心血管内科疾病诊疗指南(第4版).docxVIP

心血管内科疾病诊疗指南(第4版)

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗规范

（一）稳定性冠心病

诊断标准：典型胸痛（劳力或情绪诱发，胸骨后压榨感，休息或含服硝酸甘油缓解）或不典型症状（上腹痛、肩背痛等），结合静息/运动心电图（ST段压低≥0.1mV）、心肌核素灌注显像（可逆性灌注缺损）、冠状动脉CT血管造影（CCTA，狭窄≥50%）或冠状动脉造影（CAG，狭窄≥50%）可确诊。需排除非心源性胸痛（如胃食管反流、肋间神经痛）及其他心脏疾病（如肥厚型心肌病）。

危险评估：采用加拿大心血管学会（CCS）分级评估症状严重程度（Ⅰ级：日常活动不受限；Ⅳ级：轻微活动即诱发）；通过SYNTAX评分（冠状动脉病变复杂程度）、DESCRIBE评分（血运重建风险）指导治疗决策。

治疗原则：

1.生活方式干预：戒烟（尼古丁替代治疗或盐酸安非他酮辅助）、低盐低脂饮食（每日盐≤5g，饱和脂肪≤总热量7%）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、控制体重（BMI18.5-24.9kg/m2）。

2.药物治疗：

-抗血小板：阿司匹林75-100mg/d（不耐受者换用氯吡格雷75mg/d）；稳定性患者单药抗血小板，PCI术后双抗（阿司匹林+替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mg/d）至少12个月，高出血风险（HAS-BLED≥3分）可缩短至6个月。

-调脂：目标LDL-C1.8mmol/L（极高危）或1.4mmol/L（超高危），首选他汀（如瑞舒伐他汀10-20mgqn），达标不佳加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗140mg每2周1次）。

-改善缺血：β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片47.5-190mgqd，静息心率55-60次/分）、硝酸酯类（单硝酸异山梨酯20-40mgbid）、钙通道阻滞剂（氨氯地平5-10mgqd，避免与大剂量β受体阻滞剂联用）；若β受体阻滞剂禁忌，优先选择非二氢吡啶类CCB（地尔硫?90-360mg/d）。

-其他：ACEI/ARB（如雷米普利2.5-10mgqd）用于合并高血压、糖尿病或LVEF≤40%患者。

3.血运重建：CCSⅢ-Ⅳ级、药物控制不佳、无创检查提示大面积心肌缺血（≥10%左心室）或SYNTAX评分≤22分（单支/双支病变）首选PCI；SYNTAX评分≥33分（左主干或三支病变）首选冠状动脉旁路移植术（CABG）。

（二）急性冠脉综合征（ACS）

分型与诊断：

-ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：持续胸痛30分钟，心电图相邻2个导联ST段抬高≥1mm（胸导联≥2mm），肌钙蛋白（cTn）升高≥99th百分位上限（URL）。

-非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：胸痛伴cTn升高（NSTEMI）或未升高（不稳定型心绞痛），心电图无ST段抬高（可伴ST压低或T波倒置）。

急诊处理：

1.STEMI：

-再灌注治疗：发病12小时内（≤3小时首选溶栓，3小时首选PCI）；门球时间（D2B）≤90分钟，无法及时PCI时溶栓（阿替普酶15mg静推+0.75mg/kg（≤50mg）30分钟静滴+0.5mg/kg（≤35mg）60分钟静滴），溶栓后3-24小时常规行冠脉造影（补救性PCI）。

-抗栓：负荷剂量替格瑞洛180mg+阿司匹林300mg（过敏者换用氯吡格雷600mg）；普通肝素70U/kg静推（维持APTT50-70秒）或比伐卢定0.75mg/kg静推+1.75mg/kg/h静滴（PCI术中）。

-并发症处理：心源性休克（IABP或ECMO支持，维持收缩压≥90mmHg）、急性左心衰（呋塞米20-40mg静推，吗啡2-5mg静注）、恶性心律失常（室颤立即电除颤，室速伴血流动力学障碍予同步电复律100-200J）。

2.NSTE-ACS：

-危险分层：GRACE评分≥140分（高危）需2小时内PCI，109-139分（中危）24小时内PCI，≤108分（低危）可药物保守。

-抗栓：替格瑞洛180mg负荷+阿司匹林300mg（或氯吡格雷600mg），依诺肝素1mg/kgq12h（肾功能不全用磺达肝癸钠2.5mgqd）。

-血运重建：高危患者直接PCI，中危患者完善无创检查（如负荷超声）评估缺血范围后决策。

二、心力衰竭诊疗规范

（一）分类与诊断

按左室射血分数（LVEF）分为：射血分数降低性心衰（HFrEF，LVEF40%）、射血分数保留性心衰（HFpEF，LVEF≥50%）、射血分数中间值心衰（HFmrEF，40%≤LVEF50%）。

诊断标准：

-症状：劳力性呼吸困难、夜间阵