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倡用图文外科手术记录专家共识（2025版）

摘要

手术记录是手术科室病历和医疗文书的核心组成部分。手术记录

的标准化有利于规范手术流程，提高手术质量，保障患者安全。为了

使手术记录能更客观、直观和详细地反映手术实境，一直以来，国内

外许多高水平医院的外科中心沿袭以“图文结合形式”书写手术记录

的良好传统，以有利于复盘手术及结构化数据的采集，也便于高质量

临床研和手术教学的实施。2015年，中华医学会外科学分会手术

学学组制订了《倡用图文外科手术记录专家共识》。近年来，信息技

术的迅猛发展为图文手术记录的进一步的推广提供了技术保障。经过

多方、多次相关专家的讨论和调研，在充分考虑国家相关政策要求、

信息标准及临床应用实践难点和最新研成果的基础上，中华医学会

外科学分会外科手术学学组修订了2025版共识，旨在加强图文手术

记录的标准化和规范化，促进外科医疗、科研及教学质量的提升，助

力健康中国建设。

前吕

手术记录是反映手术经过、术中发现及特殊情况处理等内容的医

疗文书，是具备法律效力的病历资料的重要组成部分。近年来，随着

电子病历的推广，超声、影像、介入、病理、内镜等科室已普及图文

报告和操作记录，但外科手术记录仍多采用模板化的单纯文字形式,

难以清晰描述手术的技术细节，对于治疗复盘、临床带教、科研资料

获取等有诸多不便。

2015年，本学组制订了第1版《倡用图文外科手术记录专家共

识》，推荐以文字描述为主体，结合高清的术中照片及示意图对术中

关键步骤和重要结构加以说明，使手术记录能更客观、详细地反映手

术实境。近10年来，大数据和信息技术的迅猛发展使得图文手术记

录的构建、存储和调用更为便捷，为其进一步的推广提供了技术保障。

为此，经过多方、多次的讨论和调研，我们修订了本共识，旨在加强

图文手术记录的标准化和规范化，促进外科医疗、科研及教学质量的

提升，特别是为开展高质量临床研获得第一手原始资料提供坚实的

基础。我们鼓励有条件的单位逐步推广和应用本共识的推荐内容，助

力健康中国建设。

一、共识的制订流程和方法

（一）共识的制订流程和标准

本共识的制订基于以下标准：（1）中华医学会发布的《制订/

修订〈临床诊疗指南〉的指导原则（2022年版）》；（2）第2版《世

界卫生组织指南制订手册》；（3）国际实践指南报告规范工作组发

表的卫生政策与体系、公共卫生和临床实践领域的指南标准的声明。

（二）临床问题、证据检索依据及证据等级评价

1.临床问题：来源于以图文结合形式记录手术重要步骤的意义。

2.指南检索和临床证据检索：对于适用或推荐以图文结合形式记

录的术前准备措施、重要步骤及相关核心技术的证据信息，通过双人

独立筛选的形式检索万方数据库、维普期刊官网、中国知网、PubMed、

CochranelibraryEmbase、Webofscience、Springer等医学文

献数据库，检索时间段为2000年1月1日至2024年12月31日，检

索文献类型包括相关临床研、荟萃分析及系统综述。并查阅中华人

民共和国国家卫生健康委员会官网、苏格兰学院间指南网络、英国国

家临床优化研所、WHO官网等指南发布网站。

3.证据等级的评价：证据和推荐意见根据苏格兰学院间指南网络

系统进行分级。证据等级根据其是否为高质量临床研、荟萃分析及

研的偏倚程度等因素由高到低依次分为1++、1+、1-、2++、2+、

2-、3、4等8个等级；推荐强度分为（至少有一个Meta分析、系

统评价或级别为1++的RCT研，并可直接应用于目标人群；或研

证据级别为1+,可直接应用于目标人群，且结果具有一致性）、B（证

据级别为2++,可直接应用于目标人群；或证据级别为2+,可直接应

用于目标人群，且结果具有一致性；证据级别为1++或1+,但可提供

具有外推性的证据）、0（证据级别为3或4；研级别为2++或2+,

但可提供具有外推性的证据）、GPP（最佳实践观点、专家意见）。

（三）共识推荐意见的形成

分别建立指导组、秘书组、证据评估组、撰写组和讨论组。以会

议和微信问卷方式征询参与本共识制订的成员（包括甲状腺、乳腺、

胃肠、肝脏、胆道、肝移植、胰脾等外科学专业）意见，进行匿名投

票表决。若条目最终同意率＞75%,