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医院医疗安全责任书【范本模板】

为全面落实医疗质量安全主体责任，强化全员安全意识，有效防范医疗风险，保障患者安全与医院正常医疗秩序，根据《医疗质量管理办法》《医疗机构病历管理规定》《医院感染管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规及行业规范，结合本院实际，经医院管理委员会研究，特制定本医疗安全责任书。本责任书由医院（以下简称“甲方”）与（以下简称“乙方”，填写具体科室/部门名称或个人姓名）共同签署，明确双方在医疗安全管理中的权利、义务与责任。

一、责任主体与适用范围

（一）甲方为医院法定代表人及领导班子，负责统筹全院医疗安全管理工作，履行宏观规划、制度建设、监督考核、资源保障等职责；乙方为医院各临床科室、医技科室、护理单元、药学部门及其他直接或间接参与医疗服务的部门（含工作人员），具体包括医师、护士、药师、检验师、影像技师、管理人员及后勤保障人员等，负责在各自岗位落实医疗安全具体要求。

（二）本责任书适用于乙方在岗期间（含试用期、进修期、规培期）所有与医疗服务相关的活动，包括门诊、急诊、住院、手术、检查、治疗、护理、药事、设备操作、病历书写、患者沟通等环节。

二、医疗安全责任目标

（一）医疗质量安全目标

1.严格执行18项医疗质量安全核心制度，确保三级查房合格率≥98%、疑难病例讨论覆盖率100%、会诊制度执行率100%、术前讨论完成率100%、手术安全核查执行率100%、危急值报告及时率100%、死亡病例讨论完成率100%、病历书写规范率≥95%（甲级病历率≥90%）。

2.住院患者围手术期死亡率≤0.5‰，非计划再次手术率≤1%，术后并发症发生率≤3%；门诊患者诊断符合率≥90%，急诊抢救成功率≥90%。

3.临床路径管理覆盖率≥60%，单病种质量控制指标达标率≥95%；合理用药指标符合国家要求（门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，抗菌药物使用强度≤40DDD）。

（二）患者安全目标

1.落实患者身份识别制度，住院患者使用“姓名+住院号+出生日期”三重核对，门诊患者使用“姓名+身份证号/就诊卡号”核对，关键环节（如给药、输血、手术）双人核对率100%。

2.手术安全管理：术前确认手术部位标识率100%，手术风险评估执行率100%，术后并发症预警与处置及时率100%；非计划二次手术需24小时内提交书面分析报告。

3.用药安全：高警示药品单独存放、标识清晰，特殊药品（毒麻精放）管理符合“五专”要求（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）；药品发放“四查十对”执行率100%，患者用药指导覆盖率100%。

4.跌倒/坠床/压疮防范：入院2小时内完成风险评估，高风险患者落实防护措施（如床栏、防滑垫、标识提醒），防范措施执行率100%，不良事件上报率100%。

（三）病历与信息安全目标

1.病历书写符合《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》，入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，抢救记录6小时内补记；电子病历录入及时率≥95%，数据修改留痕率100%。

2.病历归档及时率：出院病历3个工作日内归档率≥95%，死亡病历7个工作日内归档率100%；病历借阅/复制严格执行审批流程，患者隐私信息泄露事件“零发生”。

（四）医院感染控制目标

1.手卫生依从性≥95%，洗手正确率≥90%；诊疗器械清洗消毒合格率100%，灭菌物品无菌合格率100%。

2.重点部门（ICU、手术室、新生儿科、消毒供应中心）环境微生物监测合格率≥98%，感染病例报告及时率100%，医院感染漏报率≤2%。

3.多重耐药菌管理：目标性监测覆盖率100%，隔离措施执行率100%，医护人员培训覆盖率100%。

（五）设备与用血安全目标

1.医疗设备管理：急救设备（除颤仪、呼吸机、心电图机）完好率100%，常规设备（监护仪、输液泵）故障率≤5%；大型设备（CT、MRI）定期检测率100%，维修记录完整率100%。

2.临床用血安全：输血前检测（血型、交叉配血、感染筛查）执行率100%，输血过程记录完整率100%，输血反应处置及时率100%；自体血回输比例≥15%（符合适应症患者）。

（六）医疗纠纷防范目标

1.建立“科室-医务科-分管院长”三级纠纷预警机制，对高风险患者（危重、疑难、费用高、沟通困难）24小时内完成评估并制定沟通方案；

2.医疗投诉处理及时率100%（一般投诉3个工作日内反馈，复杂投诉7个工作日内反馈），投诉解决满意度≥85%；

3.年度医疗纠纷发生率≤0.5例/百床，重大医疗纠纷（造成患者死亡或重度伤残）“零发生”。

三、甲方责任与义务

（一）制度建设与培训