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胃痞病大病历模板

患者张某某，男性，42岁，已婚，汉族，个体经营者，籍贯山东省济南市，现住济南市历下区某小区，于2024年3月15日14时00分由门诊步行收入院，病史陈述者为患者本人，可靠程度：可靠。

一、主诉

胃脘胀满不适伴早饱、嗳气4月余，加重1周。

二、现病史

患者4月前因连续3日聚餐进食油腻辛辣食物（具体为烧烤、火锅）后，渐觉胃脘部胀满，餐后尤甚，自觉胃内“堵闷感”，需持续揉按或散步1-2小时后稍缓解，同时伴早饱（既往可进食2两米饭，现进食1两即觉饱胀）、嗳气频作（每日约20-30次，无酸腐味），无明显胃痛、反酸、烧心，无恶心呕吐。曾自行服用“多潘立酮片”（10mgtid），服药3日后胀满稍减轻，但停药2日即复发。2月前因家庭琐事与家人争执后，症状加重，胀满范围扩展至整个上腹部，伴胁肋部胀闷，情绪抑郁时嗳气增多，偶感咽部异物感（无吞咽困难），于社区卫生服务中心就诊，查腹部B超（肝、胆、胰、脾未见明显异常），血生化（ALT28U/L，AST22U/L，总胆红素15.2μmol/L，空腹血糖5.1mmol/L，血脂正常），血常规（WBC6.8×10?/L，Hb142g/L，PLT210×10?/L），诊断为“功能性消化不良”，予“莫沙必利片5mgtid”“奥美拉唑肠溶胶囊20mgqd”口服，服药2周后胁肋胀闷及咽部异物感缓解，但胃脘胀满仍持续，早饱感未改善。近1周因劳累（连续3日熬夜至凌晨1点）后症状加重，胃脘胀满呈持续性，餐后2-3小时仍无缓解，伴食欲减退（每日进食约200g主食）、神疲乏力、大便黏滞不爽（每日1次，量少，色黄，无脓血）、睡眠浅（每晚入睡需30-60分钟，易醒，醒后难再入睡，每日睡眠约4-5小时），无发热、黄疸、黑便，无胸痛、呼吸困难，今为系统诊治收入院。自发病以来，患者精神状态差，情绪焦虑（自觉“胃病好不了”），体重下降约3kg（原体重72kg，现69kg）。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“急性阑尾炎”于济南市某医院行阑尾切除术（术后恢复良好，无并发症）；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区居住史；职业为个体经营者，平时工作压力较大，作息不规律（常熬夜至23-24点）；饮食偏嗜辛辣（每周进食火锅、烧烤2-3次），偶饮酒（啤酒，每次约300-500ml，每月2-3次），吸烟史10年（每日10支）；否认冶游史。

五、婚育史

28岁结婚，育有1子（体健），配偶体健；夫妻关系和睦。

六、家族史

父亲65岁，患“慢性胃炎”（具体未查）；母亲62岁，体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：视诊平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；触诊腹肌软，剑突下轻压痛（范围约3cm×3cm），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛；叩诊腹部呈鼓音，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音4次/分，无亢进或减弱；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

八、舌脉

舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。

九、辅助检查（2024年3月15日门诊）

1.胃镜检查：食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜色泽正常，胃窦黏膜充血水肿，散在点片状红斑，未见溃疡及肿物；幽门圆，开放好；十二指肠球部及降部黏膜未见异常。诊断：慢性非萎缩性胃炎（胃窦为主）。

2.幽门螺杆菌（HP）检测（快速尿素酶试验）：阳性。

3.碳13呼气试验：DOB值18.5（正常＜4）。

4.血常规：WBC6.5×10?/L，NEUT%58.2%，LYMPH%35.1%，Hb138g/L，PLT205×10?/L。

5.肝功能：ALT30U/L，AST25U/L，γ-GT32U/L，总蛋白72g/L，白蛋白45g/L。

6.肾功能：BUN4.8mmol/L，Cr78μmol/L，UA320μmol/L。

7.肿瘤标志物：CEA2.1n