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围手术期下肢静脉血栓的预防及护理

围手术期下肢静脉血栓形成的机制及危害

围手术期患者发生下肢静脉血栓（DVT）是一个较为常见且严重的问题。其形成主要与Virchow提出的三大因素相关，即血流缓慢、血管内皮损伤和血液高凝状态。

手术过程中，患者长时间处于制动状态，下肢肌肉收缩活动减少，导致静脉血流淤滞。例如，在骨科大手术中，患者往往需要长时间保持特定体位，下肢静脉回流明显减慢。而且，麻醉药物会使周围血管扩张，肌肉松弛，进一步降低了静脉血管的张力和血流速度，使得血液在下肢静脉内瘀滞，血小板易于在血管壁聚集，为血栓形成创造了条件。

血管内皮损伤也是围手术期DVT形成的重要因素。手术操作不可避免地会对血管造成直接损伤，如在进行腹部手术时，可能会损伤周围的静脉血管；在心血管手术中，血管的吻合、穿刺等操作也会破坏血管内皮的完整性。血管内皮受损后，内皮下的胶原暴露，激活凝血系统，启动血栓形成过程。同时，受损的内皮细胞还会释放一系列促凝物质，进一步促进血栓的形成。

血液高凝状态在围手术期较为常见。手术创伤可引起机体的应激反应，导致血液中的凝血因子增加，抗凝物质减少。例如，术后患者体内的纤维蛋白原、凝血酶原等凝血因子水平升高，而抗凝血酶Ⅲ等抗凝物质的活性降低。此外，患者的年龄、基础疾病等因素也会影响血液的凝固性。老年人的血管弹性降低，血液黏稠度增加，更容易处于高凝状态；患有恶性肿瘤、糖尿病、高血压等疾病的患者，其血液的凝血功能也会发生改变，增加了DVT的发生风险。

下肢静脉血栓一旦形成，会给患者带来严重的危害。急性DVT可导致下肢肿胀、疼痛、活动受限，影响患者的术后康复。如果血栓脱落，随血流进入肺动脉，可引起肺栓塞（PE），这是一种致命性的并发症。肺栓塞患者可出现呼吸困难、胸痛、咯血等症状，严重者可导致猝死。据统计，未经治疗的DVT患者发生肺栓塞的概率为20%-30%，其中约10%的患者会因肺栓塞而死亡。此外，下肢静脉血栓形成后综合征也是DVT的常见后遗症，表现为下肢慢性肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、溃疡等，严重影响患者的生活质量。

围手术期下肢静脉血栓的预防措施

机械预防措施

机械预防主要是通过物理方法促进下肢静脉回流，减少血液淤滞，从而降低DVT的发生风险。常见的机械预防方法包括间歇性充气加压装置（IPC）、梯度压力弹力袜（GCS）等。

间歇性充气加压装置是一种通过周期性充气和放气，对下肢进行按摩和挤压的设备。它可以模拟肌肉收缩的作用，促进下肢静脉血液回流。IPC通常由多个气囊组成，按照从足部到大腿的顺序依次充气和放气，形成一种类似波浪式的压力梯度。研究表明，使用IPC可以使DVT的发生率降低50%左右。在使用IPC时，应确保气囊的位置正确，压力适中，避免对患者造成不适或损伤。一般建议在术前开始使用，并持续至患者能够自主活动为止。

梯度压力弹力袜是一种具有特殊压力梯度的弹力袜，其压力从足部到大腿逐渐递减。这种压力梯度可以促进下肢静脉血液回流，减少血液在下肢静脉内的瘀滞。GCS适用于大多数手术患者，尤其是那些不能耐受药物预防的患者。在选择GCS时，应根据患者的腿围和身高选择合适的尺寸，确保弹力袜的压力能够有效地促进静脉回流。同时，应指导患者正确穿着弹力袜，避免弹力袜过紧或过松。一般建议在术前开始穿着，并持续至患者出院后一段时间。

此外，早期活动也是一种简单有效的机械预防方法。术后应鼓励患者尽早在床上进行翻身、屈伸下肢等活动，病情允许时应尽早下床活动。早期活动可以促进下肢肌肉收缩，增加静脉回流，减少血液淤滞。对于一些因病情限制无法早期下床活动的患者，可以在床上进行下肢的主动或被动运动，如踝关节的背伸和跖屈运动、膝关节的屈伸运动等。

药物预防措施

药物预防是围手术期DVT预防的重要手段之一。常用的药物包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、华法林、新型口服抗凝药（NOACs）等。

低分子肝素是一种新型的抗凝药物，它具有半衰期长、生物利用度高、出血风险低等优点。LMWH主要通过抑制凝血因子Xa的活性来发挥抗凝作用。与UFH相比，LMWH不需要常规监测凝血功能，使用更加方便。一般建议在术前12小时或术后12-24小时开始皮下注射LMWH，剂量根据患者的体重和手术类型而定。使用LMWH时，应注意观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿等。

普通肝素是一种传统的抗凝药物，它通过与抗凝血酶Ⅲ结合，抑制凝血酶的活性，从而发挥抗凝作用。UFH需要常规监测活化部分凝血活酶时间（APTT），以调整药物剂量，确保抗凝效果。由于UFH的出血风险较高，且需要频繁监测凝血功能，因此目前在临床上的应用逐渐减少。

华法林是一种口服抗凝药物，它通过抑制维生素K依赖的凝血因子的合成来发挥抗凝作用。华法林的抗凝效果个体差异较大，需要定期监测国际标准化比值