产学研合作创新成果奖申报书.docVIP

20xx年产学研合作创新成果奖

申报材料

申报单位：（加盖公章）

主要完成单位：

主要完成人：

申报时间：

基本信息

一、成果基本信息

项目名称

项目所属行业领域

□生物医药□电子信息□农业□机械□能源

□资源环境□电力□轻工□交通□水利

□土木□化工□材料□其他（备注）

申报单位

主要完成单位

申报单位为第一完成单位、主要完成单位共3-5家

主要完成人

主要完成人共5-10人

推荐单位/推荐专家

任务来源

具体计划、基金名称和编号：

授权发明专利（项）

授权的其他知识产权（项）

项目起止时间

起始：

完成：

二、申报单位信息

申报单位名称

信用代码

单位负责人

职务

单位地址

邮编

电话（加区号）

手机

联系人

（联系部门）

手机

电话（加区号）

电子邮箱

单位职工人数

大专以上人员

占职工比例

上一年总收入

上一年单位总资产

上一年研发

经费投入

上一年研发经费占单位总成本的比例

本单位遵守《中国产学研合作促进会产学研合作创新与促进奖奖励条例》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的申报材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假及违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。

科研管理部门（盖章）申报单位（盖章）

法人代表签名：

年月日

三、完成单位情况（3-5家完成单位，每个单位一页）：（必填）

单位名称

信用代码

通讯地址

邮编

联系人

手机

电话

电子信箱

科技创新、推广应用情况：（限800字）

本单位遵守《中国产学研合作促进会产学研合作创新与促进奖奖励条例》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的申报材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假及违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。

单位（盖章）

年月日

四、完成人情况表：（5-10个完成人、所有完成人均须填写）

姓名

性别

排名

工作单位

职务

职称

身份证号

18位

通信地址

邮编

电话

手机

电子信箱

签字

姓名

性别

排名

工作单位

职务

职称

身份证号

通信地址

邮编

电话

手机

电子信箱

签字

姓名

性别

排名

工作单位

职务

职称

身份证号

通信地址

邮编

电话

手机

电子信箱

签字

推荐意见

推荐单位/

推荐专家

信用代码/身份证号码

通信地址

邮编

联系人/

推荐专家

联系电话

电子信箱

手机

推荐专家介绍（单位、职务职称、研究领域等）

提示：推荐专家应为院士或者同行业领域二级教授、表格中须填写专家本人联系方式

推荐意见：

本单位遵守《中国产学研合作促进会产学研合作创新与促进奖奖励条例》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的申报材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假及违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。

推荐专家签字/推荐单位（盖章）

年月日

申报正文

一、申报项目成果介绍

（限1000字）

二、申报项目科技创新

1、项目立项背景：

2、具有创新性关键技术内容：

3、主要应用范围：

4、技术水平：

5、主要开发历程：

6、推广应用情况

近三年申报项目主要应用单位目录（截止到20xx年12月）

（自行添加行）

应用单位名称

应用起始时间

应用单位

联系人及电话

使用本项目产生的经济效益（万元）

已提交应用证明

（√）

年月

年月

年月

8、近三年经济效益、社会效益（截止到20xx年12月）单位：万元

项目总投资额

回收年

年份

新增销售额

新增利润

2019年

2020年

20