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医院感染规范

医院感染防控工作是保障医疗质量与患者安全的核心环节，需通过科学管理、规范操作及全程监控实现感染风险的有效控制。本规范适用于医疗机构内所有诊疗、护理、后勤及相关辅助活动，覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU、实验室等全场景，以“预防为主、全程管控、责任到人”为基本原则，明确各环节操作标准与管理要求。

一、组织管理与职责分工

（一）医院感染管理委员会

由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括感染管理科、医务科、护理部、药学部、检验科、设备科、后勤保障部等部门负责人及临床科室专家。每季度至少召开1次会议，负责审议医院感染防控策略、重大事件处置方案，审定感染防控相关制度修订，监督各部门落实防控措施，协调多学科资源解决复杂感染问题。

（二）感染管理科

设专职人员3-5名（按每200-250张病床1名配备），负责制定年度感染防控计划、修订相关制度与操作流程；开展全院环境、消毒灭菌效果、手卫生、重点环节的日常监测与分析；指导临床科室处理感染暴发事件；组织全员培训与考核；对接卫生健康行政部门报送感染监测数据。

（三）科室感染管理小组

由科室主任任组长，护士长任副组长，设1名兼职监控医师和1名兼职监控护士。负责落实本科室感染防控制度，监督医务人员操作规范，记录并上报本科室感染病例及隐患；参与本科室环境清洁、消毒灭菌效果的日常检查；配合感染管理科完成目标性监测与整改。

二、环境与物体表面清洁消毒

（一）区域划分与管理

1.清洁区（如医护办公室、更衣室）：每日采用清水湿式清洁，无明显污染时无需消毒；若有体液、血液污染，立即用500mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟后清水擦拭。

2.潜在污染区（如走廊、治疗室）：每日用500mg/L含氯消毒液擦拭物体表面及地面2次，遇污染时随时消毒，消毒后记录时间与执行人。

3.污染区（如病房、检查室）：每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭物体表面（包括床头桌、门把手、呼叫按钮等高频接触部位）及地面2次；感染性疾病患者病房使用2000mg/L含氯消毒液，作用30分钟后清洁；出院患者执行终末消毒，使用紫外线灯照射60分钟（或循环风空气消毒机消毒30分钟），同时对床单元进行臭氧消毒或含氯消毒液擦拭。

（二）空气消毒

1.普通病房：每日开窗通风2-3次，每次30分钟；无法自然通风时使用循环风空气消毒机，连续运行或每日消毒2次，每次60分钟。

2.手术室、ICU、新生儿室等重点部门：采用层流净化系统，每日开机时间不少于12小时，定期检测风速、换气次数及尘埃粒子数（手术室百级区≥50次/小时，千级区≥25次/小时）；无层流条件时使用紫外线灯（≥1.5W/m3）照射60分钟，或过氧化氢雾化消毒。

3.感染性疾病病房（如结核、麻疹）：采用负压通风（压力差-15Pa至-25Pa），空气经高效过滤器（HEPA）处理后排放，每日通风≥12次/小时。

三、消毒灭菌与医疗物品管理

（一）医疗器械分类处理

1.高度危险性物品（如手术器械、穿刺针）：必须达到灭菌水平，首选压力蒸汽灭菌（132℃，4分钟）；不耐热物品使用环氧乙烷灭菌（浓度800mg/L，55-60℃，6小时）或低温等离子灭菌（过氧化氢浓度6mg/L，时间30-45分钟）。灭菌后物品需标注灭菌日期、失效期（纸塑包装≤6个月，纺织类包装≤3个月），储存于清洁干燥柜内（温度≤24℃，湿度≤70%）。

2.中度危险性物品（如喉镜、呼吸机管道）：采用高水平消毒（2%戊二醛浸泡30分钟，或过氧乙酸1000mg/L浸泡15分钟），消毒后用无菌水冲洗，干燥保存。

3.低度危险性物品（如血压计、听诊器）：每日用500mg/L含氯消毒液擦拭，污染时用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

（二）消毒灭菌效果监测

1.压力蒸汽灭菌：每锅次进行工艺监测（记录温度、时间、压力），每周进行生物监测（嗜热脂肪杆菌芽胞培养），每月进行化学监测（BD测试、爬行卡）。

2.环氧乙烷灭菌：每批次进行化学监测（指示卡变色），每季度进行生物监测（枯草杆菌黑色变种芽胞培养）。

3.紫外线消毒：每半年检测辐照强度（≥70μW/cm2），记录累计使用时间（≤1000小时）。

四、重点部门感染防控

（一）手术室

1.人员管理：严格限制进入人员（每间手术间≤4人），术者及助手穿无菌手术衣，其他人员穿清洁手术衣；连台手术需更换手术衣，接台间隔对手术间进行30分钟空气净化或紫外线消毒。

2.无菌操作：手术器械、敷料须经灭菌合格，术中传递器械时避免触碰非无菌区域；皮肤消毒范围≥手术切口周围15cm，铺巾后暴露切口以外区域覆盖无菌单。

3.感染预防：Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物应在切皮前0.5-1小时给药，手术