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滤泡性淋巴瘤的诊断和治疗指南

滤泡性淋巴瘤（FollicularLymphoma,FL）是起源于滤泡中心B细胞的惰性非霍奇金淋巴瘤，占成人非霍奇金淋巴瘤的20%-30%。其诊断需结合临床表现、病理形态、免疫表型及分子特征，治疗策略则需根据疾病风险分层、患者状态及治疗目标制定，强调个体化全程管理。

一、诊断标准与评估流程

（一）临床表现

多数患者以无痛性、进行性淋巴结肿大起病，常见于颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结，深部淋巴结（如纵隔、腹腔）受累亦可发生。约20%-30%患者出现B症状（发热＞38℃、盗汗、6个月内体重减轻＞10%），但发生率低于侵袭性淋巴瘤。部分患者可伴结外受累，如脾脏、骨髓、胃肠道等，其中骨髓浸润发生率约30%-50%，多表现为小淋巴细胞或滤泡结构植入。

（二）病理诊断

病理活检是确诊FL的金标准，需完整切除或粗针穿刺获取淋巴结组织。镜下特征为肿瘤细胞呈结节状/滤泡样生长，由中心细胞（小裂细胞）和中心母细胞（大无裂细胞）组成。根据中心母细胞数量进行组织学分级：1级（0-5个/高倍视野，HPF）、2级（6-15个/HPF）、3级（＞15个/HPF），其中3级进一步分为3a（保留部分中心细胞）和3b（全部为中心母细胞，无中心细胞）。3b级生物学行为接近弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），需按侵袭性淋巴瘤处理。

免疫组化检测显示肿瘤细胞表达B细胞标记（CD19、CD20、CD22）、滤泡中心标记（CD10、BCL-6）及抗凋亡蛋白BCL-2（约85%病例阳性），Ki-67增殖指数通常＜30%（3级病例可升高）。t(14;18)(q32;q21)染色体易位（BCL-2/IGH融合）是FL的特征性分子事件，通过荧光原位杂交（FISH）检测阳性率约80%-90%，可辅助诊断。

（三）分子生物学与遗传学评估

二代测序（NGS）可检测FL相关基因突变，常见包括KMT2D（组蛋白甲基转移酶，约90%突变）、CREBBP（组蛋白乙酰转移酶，约50%突变）、EZH2（组蛋白甲基转移酶，约20%突变）、TNFRSF14（肿瘤坏死因子受体，约15%突变）等。其中EZH2突变与肿瘤增殖活跃相关，可能对EZH2抑制剂（如tazemetostat）敏感；KMT2D/CREBBP双突变提示预后不良。

（四）分期与预后评估

采用Lugano分期系统（2014年修订），结合体格检查、影像学及骨髓评估：

-Ⅰ期：单个淋巴结区或结外器官受累（ⅠE）；

-Ⅱ期：≥2个淋巴结区同侧受累，或结外器官+同侧淋巴结区受累（ⅡE）；

-Ⅲ期：横膈上下淋巴结区受累，可伴脾或结外器官受累（ⅢE/S）；

-Ⅳ期：≥1个结外器官弥漫/播散性受累（如骨髓、肝脏、肺实质等）。

预后评估常用滤泡性淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）及FLIPI2：

-FLIPI（2004年）：年龄＞60岁、AnnArbor分期Ⅲ-Ⅳ期、血红蛋白＜120g/L、血清LDH升高、淋巴结区受累＞4个，每项1分，低危（0-1分）、中危（2分）、高危（≥3分）；

-FLIPI2（2009年）：年龄＞60岁、β2微球蛋白升高、骨髓浸润、最大淋巴结直径＞6cm、血红蛋白＜120g/L，每项1分，低危（0-1分）、中危（2分）、高危（≥3分）。

PET-CT（18F-FDG）可评估肿瘤代谢活性，有助于发现隐匿病灶及治疗后残留病变，但FL（尤其1-2级）对FDG摄取通常低于侵袭性淋巴瘤，需结合CT及病理综合判断。

二、治疗策略与选择

（一）观察等待（WatchandWait）

适用于无症状、低肿瘤负荷且无治疗指征的患者。治疗指征包括：

-有症状（如淋巴结压迫引起疼痛、呼吸困难、消化道梗阻）；

-B症状；

-高肿瘤负荷（符合GELF标准：最大淋巴结直径＞7cm、≥3个淋巴结区受累且最大径＞3cm、脾大超过左肋缘下6cm、胸腔/腹腔积液、LDH升高）；

-终末器官功能受损；

-6个月内淋巴结快速增大（直径增长＞50%）；

-患者因焦虑要求治疗。

观察期间需每3-6个月随访，评估淋巴结大小、症状变化及实验室指标（LDH、β2微球蛋白），出现治疗指征时启动干预。

（二）一线治疗

1.局限性FL（Ⅰ-Ⅱ期）：

首选受累野放疗（InvolvedFieldRadiotherapy,IFRT），剂量24-30Gy，5年无进展生存率（PFS）可达70%-80%，部分患者可获长期缓解甚至治愈。对于年轻、高危（如大肿块、多部位受累）患者，可考虑放疗联合利妥昔单抗（375mg/m2，每3周1次，共3-4周期）以降低复发风险。

2.进展期FL（Ⅲ-Ⅳ期）：