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烫伤后感染病历模板

患者信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

出院日期：[具体日期]

住院号：[编号]

一、主诉

因“烫伤后[X]天，伤口红肿疼痛伴发热[X]天”入院。

二、现病史

患者于[具体日期]不慎被[烫伤原因，如热水、热油、火焰等]烫伤，伤后立即出现局部皮肤疼痛、红斑，随后出现水疱。患者自行在家中用[具体处理方式，如涂抹牙膏、酱油等]处理，未到医院进行正规治疗。

伤后[X]天，患者自觉伤口红肿疼痛加重，水疱破溃，有黄色脓性分泌物渗出，同时伴有发热，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“烫伤后感染”收入院。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史按计划进行。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

五、家族史

父母健在，否认家族性遗传病史。

六、体格检查

（一）一般情况

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

（二）皮肤黏膜

烫伤部位位于[具体部位，如上肢、下肢、躯干等]，面积约[X]%体表面积（根据中国新九分法或手掌法估算）。创面可见水疱破溃，基底潮红，有黄色脓性分泌物覆盖，周围皮肤红肿明显，触痛阳性。部分区域可见黑色焦痂形成，边界不清。

（三）头颈部

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

（四）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（五）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

（六）四肢脊柱

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。

（七）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。提示白细胞及中性粒细胞升高，考虑存在感染。

2.C反应蛋白（CRP）：[X]mg/L，明显高于正常参考值（一般10mg/L），提示炎症反应活跃。

3.降钙素原（PCT）：[X]ng/mL，高于正常参考值（一般0.05ng/mL），对细菌感染的诊断有较高的特异性。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）[X]U/L，谷草转氨酶（AST）[X]U/L，总胆红素（TBIL）[X]μmol/L，直接胆红素（DBIL）[X]μmol/L，间接胆红素（IBIL）[X]μmol/L，血肌酐（Cr）[X]μmol/L，尿素氮（BUN）[X]mmol/L，基本正常。

5.凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L，凝血酶时间（TT）[X]秒，均在正常范围内。

6.创面分泌物培养：培养出[具体病原菌，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等]，并进行了药敏试验，为后续抗生素的选择提供依据。

（二）影像学检查

1.X线检查：胸部X线片未见明显异常，排除肺部感染等并发症。

2.超声检查：烫伤部位超声可见局部组织增厚，回声不均匀，皮下可见液性暗区，考虑存在局部积液。

八、诊断

1.主要诊断：烫伤后感染（[烫伤深度，如浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度等]，[烫伤面积]%体表面积）

2.次要诊断：无

九、诊断依据

1.有明确的烫伤病史，伤后未进行正规治疗。

2.烫伤部位出现红肿、疼痛、脓性分泌物等感染表现，伴有发热等全身症状。

3.体格检查发现创面有脓性分泌物覆盖，周围皮肤红肿明显。

4.实验室检查提示白细胞、CRP、PCT等炎症指标升高，创面分泌物培养出病原菌。

十、鉴别诊断

（一）蜂窝织炎

蜂窝织炎多为细菌感染引起的弥漫性化脓性炎症，可发生于皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织。与烫伤后感染的鉴别要点在于，蜂窝织炎一般无明显的烫伤病史，病变部位边界