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急性缺血性卒中静脉溶栓治疗指南

急性缺血性卒中（AIS）是由于脑动脉血流中断导致的脑组织缺血坏死，静脉溶栓是目前证实有效的再灌注治疗手段，可显著改善患者预后。以下为静脉溶栓治疗的核心内容：

一、治疗前评估与筛选标准

（一）时间窗界定

静脉溶栓的时间窗为发病后4.5小时内（阿替普酶），部分符合严格筛选条件的患者（如醒后卒中或症状未明确的患者）可通过多模式影像（MRIDWI/FLAIR或CTP）评估，将时间窗延长至6小时。发病时间以最后一次观察到患者正常的时间为准；若为醒后卒中，以入睡时间与觉醒时间的中点计算，或通过影像学评估责任病灶是否为新发且无明显缺血核心扩大。

（二）适应症

1.年龄≥18岁；

2.临床诊断为急性缺血性卒中，且神经功能缺损症状持续存在（如肢体无力、言语障碍、面瘫等）；

3.美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥4分（轻型卒中NIHSS≤5分者需结合患者功能影响评估，若存在日常活动能力受损仍可考虑）；

4.发病至静脉溶栓开始时间（DNT）≤4.5小时（或经影像筛选≤6小时）；

5.头颅CT/MRI排除颅内出血、明确无早期大面积脑梗死征象（CT上低密度影范围＜大脑中动脉供血区1/3）；

6.患者或家属签署知情同意书。

（三）绝对禁忌症

1.近3个月内有颅内出血、蛛网膜下腔出血、严重头颅外伤或缺血性卒中病史；

2.近21天内有消化道、泌尿系统等内脏活动性出血或大手术史；

3.近14天内有不可压迫部位的动脉穿刺史（如颈内动脉、椎动脉穿刺）；

4.颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；

5.未控制的高血压（收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，经降压治疗后仍未达标）；

6.血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；

7.血小板计数＜100×10?/L，国际标准化比值（INR）＞1.7或活化部分凝血活酶时间（APTT）＞40秒（使用直接口服抗凝药者需检测药物浓度或凝血功能确认无抗凝活性）；

8.妊娠或哺乳期（需充分评估风险，哺乳期患者溶栓后需暂停哺乳24小时）；

9.既往有出血性疾病或出血倾向（如血友病）。

（四）相对禁忌症（需严格权衡获益与风险）

1.年龄＞80岁；

2.发病前服用口服抗凝药（如华法林）但INR≤1.7；

3.近3个月内有心肌梗死、严重创伤或胃肠道出血史；

4.基线NIHSS评分＞25分（提示梗死面积大，出血转化风险高）；

5.早期CT显示低密度影范围超过大脑中动脉供血区1/3；

6.24小时内曾使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）；

7.轻度神经功能缺损（NIHSS≤5分）但存在功能障碍（如无法独立行走）。

二、药物选择与给药方案

（一）药物选择

目前首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶），为国内外指南一致推荐的静脉溶栓药物。尿激酶因出血风险较高，仅在rt-PA不可获得时作为替代选择（需严格把握适应症）。

（二）阿替普酶给药方案

1.剂量：0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%剂量（最大9mg）在1分钟内静脉推注，剩余90%剂量在60分钟内持续静脉输注（使用输液泵控制速度）。

2.药物配置：需用无菌注射用水溶解（50mg阿替普酶用50ml注射用水，100mg用100ml），轻轻振荡至完全溶解，避免剧烈摇晃产生泡沫；溶解后溶液为无色或微黄色，若出现沉淀则不可使用。

3.输注管理：需使用单独静脉通路（避免与其他药物共用），输注过程中密切观察患者反应。

（三）尿激酶给药方案（备选）

剂量为100万-150万单位，溶于100-200ml生理盐水，30分钟内静脉输注完毕（需根据患者体重调整剂量，通常不超过150万单位）。

三、溶栓过程监测与并发症处理

（一）监测指标

1.生命体征：每15分钟监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，溶栓后2小时内每15分钟1次，2-6小时每30分钟1次，6-24小时每小时1次；血压需严格控制在收缩压≤180mmHg、舒张压≤105mmHg（可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉降压药物，避免使用硝普钠）。

2.神经功能：每15分钟评估NIHSS评分，观察意识状态、肢体活动、言语功能等变化；若出现意识障碍加重、剧烈头痛、呕吐等，需立即警惕颅内出血。

3.实验室检查：溶栓前需完成血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、血糖、肝肾功能检测；溶栓后24小时复查头颅CT时可复查凝血功能。

（二）并发症识别与处理

1.颅内出血（症状性颅内出血，sICH）：发生率约1%-6%，是最严重的并发症。表现为溶栓后神经功能突然恶化（NIHSS评分较基线增加≥4分）、意识障碍加重、头痛、