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护理记录单(外科)

一、基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

住院号：[具体号码]

科室：外科

入院日期：[具体日期]

诊断：[具体疾病诊断]

二、入院护理评估

（一）一般情况

患者于[入院时间]由平车推入病房，神志清楚，精神欠佳。发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（二）专科情况

患者因[具体受伤原因或疾病症状]入院。[若为外伤]受伤部位为[具体部位]，可见伤口长约[X]cm，深达[具体深度]，边缘不整齐，有活动性出血，周围皮肤淤血、肿胀。[若为疾病]局部可触及[具体肿物大小、质地、活动度等情况]，有压痛，无反跳痛，边界[清晰或不清晰]。

（三）心理社会状况

患者对疾病知识了解较少，担心手术效果及预后，表现出焦虑、紧张情绪。家属对患者关心体贴，积极配合治疗。

（四）生活习惯及自理能力

患者生活规律，饮食正常，睡眠一般，大小便正常。日常生活能够自理，但因疾病或受伤，目前活动受限。

三、护理措施及病情观察

（一）术前护理

1.心理护理

责任护士主动与患者及家属沟通，介绍疾病相关知识、手术方式及预后情况，耐心解答他们的疑问，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。向患者介绍成功病例，增强其战胜疾病的信心。

2.病情观察

密切观察患者生命体征的变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。若发现伤口出血较多或有异常分泌物，及时报告医生处理。观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，并评估止痛效果。

3.饮食护理

指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合。鼓励患者多饮水，保持大便通畅。

4.术前准备

协助患者完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等。做好皮肤准备，根据手术部位进行相应的皮肤清洁和备皮。指导患者进行床上排便训练，以适应术后卧床需要。遵医嘱给予术前用药，如抗生素、镇静剂等。

（二）术中护理

1.手术配合

巡回护士在手术前30分钟进入手术室，检查手术间的温度、湿度是否适宜，准备好手术所需的各种物品和设备。协助麻醉医生进行麻醉诱导和气管插管，确保患者呼吸道通畅。密切观察患者生命体征的变化，及时调整输液速度和药物剂量。手术过程中，严格遵守无菌操作原则，传递器械准确、及时，保证手术顺利进行。

2.病情观察

密切观察患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化，每510分钟记录一次。观察手术野的出血情况，及时补充血容量，维持患者的循环稳定。注意观察患者的尿量，每小时记录一次，若尿量少于30ml/h，及时报告医生处理。

（三）术后护理

1.生命体征监测

患者返回病房后，立即连接心电监护仪，持续监测生命体征的变化，每1530分钟记录一次，直至病情稳定。观察患者的意识状态、面色、肢端温度等，若发现患者出现烦躁不安、面色苍白、肢端湿冷、血压下降等休克表现，及时报告医生进行抢救。

2.体位护理

根据手术方式和麻醉方式，指导患者采取合适的体位。若为全身麻醉未清醒患者，应去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。待患者清醒、血压平稳后，可改为半卧位，以利于呼吸和引流。若为局部麻醉患者，可根据患者的舒适度调整体位。

3.伤口护理

观察伤口敷料有无渗血、渗液，若敷料湿透，应及时更换。保持伤口引流管通畅，避免扭曲、受压和堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。若引流液为鲜红色且量较多，可能提示伤口有活动性出血，应及时报告医生处理。定期更换引流装置，严格遵守无菌操作原则，防止感染。

4.管道护理

除伤口引流管外，患者可能还留置有尿管、胃管等。对于尿管，应保持引流通畅，定期更换尿袋，观察尿液的颜色、性质和量。鼓励患者多饮水，以预防泌尿系统感染。对于胃管，应妥善固定，防止脱出。保持胃管通畅，定时冲洗胃管，观察