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医院科室医疗质量考核细则1

医疗质量考核细则

病历书写质量

1.住院病历及时性

-入院记录：患者入院后24小时内必须完成入院记录。每延迟1小时，扣科室0.5分，超过24小时未完成，扣5分。例如，若患者上午9点入院，应在次日上午9点前完成入院记录。若医生因特殊情况未能按时完成，延迟3小时，则扣1.5分。

-首次病程记录：必须在患者入院8小时内完成。未按时完成的，每延迟1小时扣1分，超过8小时未完成扣8分。如患者下午3点入院，医生应在晚上11点前完成首次病程记录，若延迟至次日凌晨1点完成，延迟2小时，扣2分。

-日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。未按要求记录的，每次扣2分。例如，某病重患者，医生应至少每2天记录一次病程记录，若超过2天未记录，则扣2分。

2.病历内容完整性

-一般项目：患者姓名、性别、年龄、职业、婚育等信息应填写完整准确。每缺一项或填写错误一项，扣0.5分。如病历中患者年龄填写错误，扣0.5分。

-主诉：应简明扼要，能体现主要症状（或体征）及持续时间。主诉与现病史不符或表述不清的，扣1分。例如，主诉为“腹痛1天”，而现病史描述为“腹痛2天”，则扣1分。

-现病史：应详细记录疾病的发生、发展、诊疗经过等。现病史遗漏重要病情信息或描述不详细的，每处扣1分。如现病史中未记录患者之前的用药情况，扣1分。

-体格检查：应全面、系统，记录准确。遗漏重要阳性体征或未记录必要的阴性体征的，每处扣1分。例如，患者有心脏杂音，但病历中未记录，扣1分。

-辅助检查：应记录重要的实验室检查、影像学检查等结果。未记录或记录不全的，每项扣0.5分。如未记录患者的血常规检查结果，扣0.5分。

-诊断：诊断明确，主次分明。诊断依据不充分或诊断错误的，扣3分。例如，将肺炎误诊为支气管炎，扣3分。

-诊疗计划：应具体、合理，具有针对性。诊疗计划不明确或不合理的，扣2分。如对于一个高血压患者，诊疗计划中未提及降压药物的使用，扣2分。

3.病历书写规范性

-文字书写：病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹清晰、工整。书写潦草、难以辨认的，每页扣0.5分。如病历中部分字迹模糊，无法准确辨认，涉及2页，则扣1分。

-术语使用：应使用规范的医学术语。使用非规范医学术语的，每处扣0.5分。例如，将“冠状动脉粥样硬化性心脏病”写成“冠心病（不规范简称）”，扣0.5分。

-签名：各级医师签名应清晰可辨，实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。签名缺失或代签的，每次扣1分。如实习医师书写的病历，上级医师未签名，扣1分。

-修改：病历修改应规范，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改不规范的，每页扣0.5分。如医生用涂改液修改病历内容，涉及1页，扣0.5分。

临床诊疗规范执行

1.诊断准确性

-入院诊断与出院诊断符合率：要求达到95%以上。每降低1个百分点，扣科室1分。例如，某科室入院诊断与出院诊断符合率为93%，比要求的95%降低了2个百分点，则扣2分。

-疑难病例讨论：对疑难、复杂、罕见病例，应及时组织科内或多学科会诊讨论。未组织讨论或讨论记录不完整的，每次扣3分。如某疑难病例，科室未组织会诊讨论就进行治疗，扣3分。

-误诊情况：因主观原因导致误诊，每发生1例扣5分。如医生未详细询问病史和进行全面检查，导致误诊，扣5分。

2.治疗合理性

-治疗方案选择：应根据患者的病情、身体状况等因素，选择最适宜的治疗方案。治疗方案不合理或过度治疗的，每次扣3分。例如，对于轻度感冒患者，使用了多种昂贵的抗生素，属于过度治疗，扣3分。

-用药合理性：严格遵循合理用药原则，控制抗菌药物的使用。抗菌药物使用率应控制在规定范围内，每超出1个百分点，扣1分。如规定抗菌药物使用率为60%，某科室实际使用率为63%，超出3个百分点，则扣3分。同时，不合理用药（如无指征用药、用药剂量不当等）每例扣2分。

-手术治疗：手术适应症掌握严格，术前准备充分，手术操作规范。手术适应症把握不严或术前准备不足的，每次扣3分。