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医院2024年度内部控制风险评估报告

一、评估概况

（一）评估目的

全面识别与分析医院2024年度经济活动及医疗业务活动中的内部控制风险，客观评估现有内控体系的设计有效性与执行有效性，揭示管控薄弱环节，提出针对性改进措施，以保障资产安全完整、财务信息真实合规、医疗服务高质高效，推动医院实现合法合规、风险可控、可持续发展的运营目标。同时为管理层决策提供依据，提升内部治理水平与风险抵御能力。

（二）评估依据

《行政事业单位内部控制规范》《公立医院内部控制管理办法》等国家法规制度；

卫生健康行政部门关于医疗机构内控建设的相关指导意见；

医院内部规章制度（含财务管理制度、采购管理办法、医疗质量控制规程等）；

2024年度财务报告、预算执行资料、审计报告及各部门工作总结等。

（三）评估范围与方法

评估范围：覆盖医院2024年1月1日至12月31日期间的单位层面与业务层面内部控制，涉及预算管理、收支管理、政府采购、资产管理、建设项目、合同管理、医疗业务管理、科研经费管理等关键领域，涵盖临床科室、医技科室、行政职能部门及下属独立核算单位。

评估方法：采用文献研究法梳理制度文件，实地访谈法调研32个科室关键岗位人员，抽样检查法核查200份凭证、80份合同及15项采购项目资料，运用风险矩阵法对识别的风险进行可能性与影响程度评估。

（四）评估组织实施

由医院内部控制领导小组牵头，内部审计部门具体实施，联合财务科、医务科、采购中心等12个职能部门组建评估工作小组。2024年11月启动准备工作，12月完成风险识别与分析，2025年1月形成评估报告初稿并征求相关部门意见。

二、内部控制现状概述

（一）单位层面内控建设情况

组织架构：成立以党委书记、院长为双组长的内部控制领导小组，明确财务科为内控牵头部门，内部审计科负责风险评估与评价，各部门负责人为本科室内控第一责任人。

制度体系：修订完善《预算管理办法》《资产管理细则》等18项内控制度，编制《内部控制操作手册》，覆盖主要业务流程关键控制点。

人员保障：开展内控专题培训4次，覆盖200余人次；关键岗位实行轮岗制，全年完成8个岗位轮岗交接。

信息化支撑：上线财务核算与预算管理一体化系统，实现采购申请、审批流程线上化，但各系统数据尚未完全打通。

（二）业务层面内控执行情况

2024年医院整体内控执行基本规范，预算编制准确率较上年提升12%，政府采购合规率达91%，医疗服务投诉量同比下降15%。在药品耗材管理、医疗收费等领域建立了常态化自查机制，全年开展专项检查6次，整改问题43项。

三、主要风险识别与评估结果

（一）单位层面主要风险

风险类别

具体风险点

风险等级

产生原因

组织协调风险

部门间内控沟通联动机制不健全，跨部门业务（如医保结算、资产盘点）存在协同壁垒

中

未建立常态化内控联席会议制度，部分部门内控意识薄弱

制度执行风险

部分制度更新滞后于政策变化，如科研经费管理细则未涵盖新的经费监管要求

中

制度修订缺乏定期评估机制，对政策调整响应不及时

信息化风险

各业务系统数据孤岛现象突出，财务、采购、医疗系统数据无法实时共享

高

信息化建设规划缺乏统筹，系统整合投入不足

（二）业务层面主要风险

财务收支管理风险

风险点：存在超标准收费、重复收费等违规收费现象（抽查发现3类医疗服务项目存在重复计费）；部分科室预收费未及时清理，金额累计达86万元。

风险等级：高

影响：可能面临医保部门处罚，损害医院声誉，造成收入核算不真实。

政府采购管理风险

风险点：3项设备采购论证流于形式，未充分征求临床科室意见；1项耗材采购存在拆分招标规避公开采购的情况。

风险等级：中

影响：导致采购资产适用性不足，增加采购成本，存在廉政风险。

资产管理风险

风险点：固定资产定期清查不到位，年末盘点发现12台医疗设备账实不符；2处房产出租未履行公开招投标程序，租金低于市场价格。

风险等级：中

影响：造成资产流失，资产使用效率低下，存在利益输送隐患。

医疗业务管理风险

风险点：部分临床科室未严格执行合理用药管控机制，抗菌药物使用率超出行业标准3个百分点；医疗设备引进后缺乏后续使用效能评估。

风险等级：高

影响：影响医疗质量安全，增加患者负担，造成资源浪费。

科研经费管理风险

风险点：2个科研项目存在用经费支付与项目无关费用的情况；劳务费发放未完全提供人员考勤记录。

风险等级：中

影响：违反科研经费管理规定，可能面临财政部门追责。

四、风险成因深度分析

（一）内控环境存在短板

部分中层管理人员对内控建设重视不足，将内控视为财务部门单独职责，导致“全员内控”理念未有效落地。关键岗位人员专业能力有待提升，如采购岗位2名