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内科室颤患者抢救记录及讨论

一、抢救记录

（一）基本信息

患者信息：姓名[患者姓名]，性别[男/女]，年龄[X]岁，住院号[XXXXXX]，入院诊断为“冠心病不稳定型心绞痛、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病”，入院第[X]天突发房颤。

记录时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]至[YYYY年MM月DD日HH:MM]

抢救地点：内科[X]病区抢救室

抢救参与人员：主治医师[医师姓名1]、住院医师[医师姓名2]、护士长按[护士姓名1]、责任护士[护士姓名2]、实习护士[护士姓名3]

（二）病情变化与抢救过程

病情突发与评估（HH:MM-HH:MM）

[HH:MM]责任护士巡视病房时，发现患者突发胸闷、心悸，伴头晕、出冷汗，呼之能应但反应迟钝。立即触摸颈动脉搏动，感知搏动不规则且强弱不等，同时呼喊值班医师。住院医师[医师姓名2]到场后，立即给予心电监护，显示心率150-180次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（心率165次/分，脉率120次/分），血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。结合患者既往病史与当前体征，初步判断为“急性房颤伴快速心室率、低血压状态”，立即启动抢救流程，通知主治医师[医师姓名1]，并备好除颤仪、抢救药品（胺碘酮、利多卡因、肾上腺素等）及吸氧、吸痰设备。

紧急干预与生命支持（HH:MM-HH:MM）

循环与呼吸支持：立即给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min），5分钟后血氧饱和度升至96%；建立双路静脉通路（右侧肘正中静脉、左侧手背静脉），一路用于输注生理盐水维持循环，另一路准备给药；同时持续心电监护，密切监测心率、心律、血压、血氧饱和度变化。

药物控制心室率与转复心律：主治医师[医师姓名1]到场后，进一步评估患者病情，排除洋地黄中毒、电解质紊乱（急查血常规、电解质、心肌酶谱、凝血功能，结果回报血钾3.8mmol/L，其余指标暂未明显异常），决定先给予药物控制心室率。[HH:MM]遵医嘱静脉推注胺碘酮负荷剂量（150mg溶于20ml生理盐水），推注时间＞10分钟；随后以1mg/min的速度静脉泵入胺碘酮维持，同时密切观察患者心率变化。用药30分钟后，患者心率降至130-140次/分，但血压仍偏低（90/60mmHg），遵医嘱给予多巴胺2μg/（kg?min）静脉泵入，逐渐调整剂量至5μg/（kg?min），[HH:MM]时血压升至105/70mmHg，头晕、出冷汗症状缓解。

病情监测与调整：持续监测患者意识状态、生命体征及心电波形，每15分钟记录1次心率、心律、血压、血氧饱和度。期间患者未出现意识丧失、抽搐等情况，无呼吸困难、咯血等症状。[HH:MM]急查心电图回报：心房颤动，伴快速心室率（135次/分），ST-T段未见明显动态演变；心肌酶谱结果回报：肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常参考值0-25U/L），排除急性心肌梗死。

病情稳定与后续处理（HH:MM-HH:MM）

[HH:MM]患者心率稳定在100-110次/分，心律仍为房颤，但血压维持在110-120/70-80mmHg，血氧饱和度98%（氧流量调整为2L/min），胸闷、心悸症状明显减轻，意识清晰，能正常回答问题。遵医嘱将胺碘酮泵速调整为0.5mg/min维持，停用多巴胺；同时完善心脏超声检查，评估心房大小、心室功能及瓣膜情况（后续回报：左心房轻度增大，左心室射血分数55%，各瓣膜未见明显反流）。[HH:MM]患者生命体征平稳，转入普通病房继续治疗，给予口服胺碘酮（0.2g，每日3次）、华法林（初始剂量2.5mg，每日1次，监测INR值调整剂量），并嘱咐患者卧床休息，避免情绪激动，密切观察有无出血倾向、心律失常复发等情况。

（三）抢救结果

生命体征：抢救结束时，患者心率105次/分（房颤律），血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min），体温36.8℃，意识清晰，精神状态较前明显改善。

转归：患者未出现抢救相关并发症（如药物过敏、静脉炎、心律失常加重等），病情稳定后转入普通病房，后续继续接受抗心律失常、抗凝、控制基础疾病（降压、降糖）等治疗。

二、抢救讨论

（一）抢救亮点与经验总结

快速识别与响应，为抢救争取时间

责任护士巡视时及时发现患者病情变化，通过“症状（胸闷、心悸）+体征（脉搏不规则、强弱不等、脉搏短绌）”快速识别异常，第一时间通知医师并启动抢救流程