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中医儿科临床诊疗指南-小儿鼻鼽

小儿鼻鼽是儿科常见的鼻科疾病，以阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞为主要临床表现，呈反复发作特点，相当于西医学的小儿变应性鼻炎。本病多因小儿脏腑娇嫩、体质偏颇，复感外邪或接触致敏物质而发，病位主要在鼻窍，与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关。临床需结合四诊信息辨证论治，配合外治疗法及预防调护，以减轻症状、减少复发。

一、病因病机

小儿鼻鼽的发生是内外因共同作用的结果。内因以肺、脾、肾三脏虚损为本，外因以风邪为主，兼夹寒、热、湿等邪气，或接触花粉、尘螨、动物皮屑等致敏物质触发。

1.肺虚不固，风邪外袭

小儿“肺常不足”，若禀赋薄弱或后天失养，肺气亏虚则卫表不固，腠理疏松，风邪易从鼻窍、皮毛侵袭。风邪外犯，鼻窍失利，津液失摄，发为喷嚏、清涕；风性善行而数变，故症状呈阵发性发作；肺虚不能温煦鼻窍，遇风冷则症状加重。

2.脾虚失运，湿浊上泛

脾为后天之本，脾虚则气血生化不足，肺失充养而卫外不固；脾虚失运则水湿内停，聚湿为痰，上犯鼻窍，致鼻窍壅塞、涕多黏白；患儿常伴纳呆、便溏、面色萎黄等脾虚表现。

3.肾虚不足，寒水上凌

肾为先天之本，小儿肾气未充，或因禀赋不足、久病伤肾，致肾阳亏虚，不能温煦各脏。肾主纳气，肾虚则气不归元，摄纳无权，寒水随气上泛鼻窍，见清涕量多、遇寒加重；肾阳不足则温煦失职，患儿常伴畏寒肢冷、夜尿增多、发育迟缓等症。

4.肺经伏热，邪壅鼻窍

部分患儿素体阳盛，或过食辛辣炙煿，致肺经郁热；或外邪入里化热，热邪伏于肺经，上蒸鼻窍，灼伤津液，可见鼻痒灼热、喷嚏时作、涕黄黏量少，或伴口干、咽红等热象。

二、诊断要点

（一）临床表现

1.主症：阵发性喷嚏（每日数次，每次3个以上，多在晨起或接触过敏原后发作）、清水样涕（量多，甚者自流）、鼻痒（患儿常揉鼻、挖鼻或做“敬礼”动作）、鼻塞（间歇性或持续性，夜间或遇寒加重）。

2.次症：可伴眼痒、咽痒、咳嗽，或嗅觉减退；部分患儿因长期鼻塞出现张口呼吸、腺样体面容（如腭骨高拱、牙列不齐）。

（二）病史

有婴儿期湿疹、食物或药物过敏史，或家族中有变应性鼻炎、哮喘、荨麻疹等过敏性疾病史；发作常与季节变化（如春季花粉季、秋季尘螨活跃期）、环境因素（如尘螨、霉菌、动物皮屑）、冷空气刺激等相关。

（三）辅助检查

1.西医检查：

-变应原检测：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测阳性（如尘螨、花粉、猫毛等）。

-鼻内镜检查：鼻黏膜苍白、水肿（寒证）或淡红、充血（热证），下鼻甲肿大，鼻腔可见清涕或黏涕。

2.中医四诊：舌淡苔薄白（肺虚、脾虚、肾虚）或舌红苔薄黄（肺经伏热）；脉虚细（虚证）或浮数（热证）。

三、辨证论治

（一）肺虚感寒证

主症：鼻痒阵作，喷嚏频作，清涕量多，遇风冷或异味加重；恶风自汗，易感冒。

次症：面色苍白，气短懒言，咳声低弱。

舌脉：舌淡，苔薄白；脉虚弱。

治法：益气固表，祛风通窍。

方剂：玉屏风散合苍耳子散加减。

药物组成：黄芪10g，白术6g，防风6g，苍耳子5g，辛夷5g（包煎），白芷6g，薄荷3g（后下），蝉蜕3g，炙甘草3g。

方解：黄芪、白术益气固表，防风祛风散邪，三药合为玉屏风散，补中有散，固表而不留邪；苍耳子、辛夷、白芷通鼻窍、散风寒；薄荷疏散风邪，清利头目；蝉蜕祛风止痒；甘草调和诸药。

加减：鼻塞甚者加鹅不食草5g通窍；清涕量多加诃子5g、乌梅3g收敛止涕；咳嗽加杏仁5g、桔梗5g宣肺止咳。

（二）脾气虚弱证

主症：鼻塞较重，涕多黏白，嗅觉减退；纳呆便溏，腹胀。

次症：面色萎黄，神疲乏力，肌肉松软。

舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔白腻；脉缓弱。

治法：健脾益气，化湿通窍。

方剂：补中益气汤合参苓白术散加减。

药物组成：党参8g，黄芪10g，白术6g，茯苓8g，山药8g，陈皮3g，升麻3g，柴胡3g，辛夷5g（包煎），苍耳子5g，炙甘草3g。

方解：党参、黄芪、白术、茯苓、山药健脾益气；陈皮理气和中；升麻、柴胡升阳举陷；辛夷、苍耳子通鼻窍；甘草调和诸药。全方健脾以充肺，化湿以通窍。

加减：便溏甚者加炒白扁豆8g、莲子肉5g健脾止泻；腹胀加木香3g、砂仁3g（后下）行气消胀；涕黏加藿香5g、佩兰5g化湿通窍。

（三）肾阳不足证

主症：鼻痒喷嚏，清涕如水，遇寒尤甚；畏寒肢冷，夜尿清长。

次症：面色?白，神疲蜷卧，发育迟缓（如身高、体重低于同龄儿）。

舌脉：舌淡胖，苔白滑；脉沉细无力。

治法：温补肾阳，固表通窍。

方剂：金匮肾气丸合玉屏风散加减。

药物组成：熟地黄6g，山茱萸5g，山药8g，茯苓6g，泽泻3g，附子3g（先煎），桂枝3g，黄芪10g，白术6g，防风3g，辛夷5g（包煎）。

方解：附