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中华中医药学会发布甲状腺癌中西医结合诊疗指南

甲状腺癌是头颈部常见恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势，以乳头状癌（PTC）最常见，其次为滤泡状癌（FTC）、髓样癌（MTC）及未分化癌（ATC）。中西医结合诊疗需遵循“精准诊断、分期论治、协同增效、全程管理”原则，整合现代医学规范治疗与中医药整体调节优势，改善患者生存质量，降低复发转移风险。

一、诊断标准与辨证分型

（一）西医诊断标准

1.临床表现：多数患者无明显症状，常因体检发现甲状腺结节就诊。典型表现为颈前无痛性肿块，质硬、活动度差，可伴声音嘶哑（喉返神经侵犯）、吞咽困难（食管受压）、呼吸困难（气管受压）或颈部淋巴结肿大。髓样癌患者可出现腹泻、面部潮红等类癌综合征，部分伴多发性内分泌腺瘤病（MEN）相关症状（如嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进）。

2.辅助检查

（1）影像学检查：甲状腺超声为首选筛查手段，特征性表现包括低回声、边界不清、微钙化、纵横比＞1、血流信号紊乱等。超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNA）是确诊关键，Bethesda分级≥Ⅳ级建议手术。颈部增强CT/MRI可评估肿瘤与周围组织（喉、气管、食管、血管）的浸润程度及淋巴结转移范围。

（2）实验室检查：甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）评估甲状腺功能状态；血清甲状腺球蛋白（Tg）及甲状腺球蛋白抗体（TgAb）为分化型甲状腺癌（DTC，包括PTC、FTC）术后监测指标；降钙素（Ct）及癌胚抗原（CEA）为髓样癌特异性标志物，基础Ct＞100pg/mL提示MTC可能；基因检测（BRAFV600E、RET、RAS等）有助于明确分子分型，指导靶向治疗及预后评估。

（二）中医辨证分型

结合甲状腺癌“痰、气、瘀、虚”核心病机，临床常见以下证型：

1.气滞痰凝证：颈部肿块质韧或软，随吞咽上下活动，伴胸胁胀满、善太息、咽部异物感；舌淡红，苔薄白或白腻，脉弦滑。

2.痰瘀互结证：颈部肿块质硬固定，表面凹凸不平，或伴颈部淋巴结肿大，局部刺痛；舌紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。

3.肝火旺盛证：颈部肿块灼热疼痛，面红目赤，烦躁易怒，口苦咽干，心悸失眠，手抖；舌红，苔黄，脉弦数。

4.气阴两虚证：术后或放化疗后，神疲乏力，口干咽燥，五心烦热，自汗盗汗，纳差；舌红少苔，脉细数。

5.脾肾阳虚证：晚期或长期TSH抑制治疗后，畏寒肢冷，神疲嗜睡，纳少便溏，面浮肢肿；舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。

二、分期与危险分层

（一）西医分期

采用AJCC/UICC第9版甲状腺癌TNM分期（2023年），根据原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）、远处转移（M）进行分期：

-乳头状癌/滤泡状癌（≤55岁）：Ⅰ期（任何T，任何N，M0）；Ⅱ期（任何T，任何N，M1）。

-乳头状癌/滤泡状癌（＞55岁）：Ⅰ期（T1-2，N0，M0）；Ⅱ期（T3，N0，M0；T1-3，N1a，M0）；Ⅲ期（T4a，任何N，M0；T1-3，N1b，M0）；ⅣA期（T4b，任何N，M0）；ⅣB期（任何T，任何N，M1）。

-髓样癌：分期标准与＞55岁DTC一致。

-未分化癌：均为Ⅳ期（ⅣA期：肿瘤局限于甲状腺；ⅣB期：侵犯颈部结构；ⅣC期：远处转移）。

（二）复发风险分层

根据2023年《中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南》，DTC术后复发风险分为低危、中危、高危三层，指导TSH抑制目标及随访策略。

三、中西医结合治疗原则

以手术治疗为核心，结合放射性碘（131I）治疗、TSH抑制治疗（西医）与中医药全程干预（中医），强调“围手术期调理、放化疗减毒、维持期防复、晚期姑息”的全周期协同。

（一）手术治疗

1.术式选择：DTC首选甲状腺全/近全切除术，伴中央区淋巴结转移（cN1a）需行中央区淋巴结清扫（CND），侧颈淋巴结转移（cN1b）加行侧颈淋巴结清扫（LND）。髓样癌需全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，合并MEN2者需同期处理其他内分泌腺瘤。未分化癌仅在肿瘤局限、可完整切除时考虑手术，否则以姑息治疗为主。

2.中医药围手术期干预：

（1）术前调理：针对焦虑、失眠、纳差等症状，予疏肝理气、健脾和胃法，方选逍遥散合四君子汤（柴胡10g、当归10g、白术12g、茯苓15g、太子参15g、炒枣仁15g、炙甘草6g）；肿块质地较硬者加海藻15g、昆布15g化痰软坚。

（2）术后康复：

-术后早期（1-2周）：以益气活血、通络止痛为主，改善切口疼痛、吞咽不适，方用补阳还五汤加减（黄芪30g、当归10g、赤芍12g、川芎10g、地龙10g、延胡索15g、浙贝母12g）；

-术后中期（2-4周）：针对甲状腺功能减退（乏力、畏寒、水肿），予温肾健脾法，方