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医学课件-腰椎间盘突出病例讨论汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例简介

2.体格检查

3.影像学检查

4.辅助检查

5.诊断分析

6.治疗方案讨论

7.预后及随访

8.病例总结

01病例简介

患者基本信息姓名年龄患者男性，35岁，已婚，职业为程序员。籍贯住址患者籍贯为广东省广州市，现居住于该市天河区。职业暴露患者长期从事电脑操作工作，每日工作时长约8小时，长期保持同一姿势。

主诉及现病史疼痛部位患者主诉腰背部疼痛，疼痛部位位于L4-L5椎间隙，疼痛程度评分为6分（根据疼痛评分量表）。疼痛性质疼痛性质为刺痛，伴有放射性疼痛至右下肢，疼痛发作频率约为每天3-5次，每次持续30分钟至1小时。疼痛诱因疼痛多在久坐、弯腰或负重时加剧，患者近期体重增加约5公斤，加重了腰背部负担。

既往史疾病史既往无高血压、糖尿病等慢性病史，但患者有5年颈椎病病史，曾接受针灸治疗。手术史无重大手术史，但患者曾于3年前因阑尾炎接受过阑尾切除术。外伤史无明确外伤史，但患者表示近期有过度劳累情况，包括搬运重物和长时间弯腰工作。

02体格检查

一般情况生命体征体温36.5℃，脉搏72次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg，生命体征稳定。神志精神神志清楚，精神状态良好，对答切题，情绪稳定，无定向力障碍。发育营养身高175cm，体重70kg，BMI指数为23.5，发育营养状况良好，无消瘦或肥胖表现。

神经系统检查感觉功能患者双下肢痛觉、触觉正常，无麻木感，深感觉检查未发现异常，痛觉减退评分0分。运动功能双下肢肌力5级，肌张力正常，无肌肉萎缩或无力表现，协调性检查未见异常。反射功能膝腱反射、跟腱反射对称，正常引出，踝阵挛、髌阵挛未引出，病理反射未引出。

脊柱检查生理弯曲脊柱生理弯曲存在，颈、胸、腰椎前凸，腰骶部后凸，无畸形。活动度脊柱活动度正常，颈椎屈曲、伸展、旋转各方向活动范围约为45°、45°、45°，腰椎屈曲、伸展、旋转各方向活动范围约为70°、30°、30°。压痛及叩击痛L4-L5椎间隙压痛明显，叩击痛阳性，局部肌肉紧张，无关节弹响。

03影像学检查

X光片椎体形态X光片显示L4、L5椎体形态正常，椎间隙宽度均匀，椎体边缘无骨质破坏。椎间盘间隙L4-L5椎间隙较邻近间隙略窄，提示可能存在椎间盘退变，但无椎间盘突出表现。骨性结构骨性结构未见明显异常，无骨折、脱位，关节突关节未见明显增生或畸形。

CT扫描椎间盘状况CT扫描显示L4-L5椎间盘向右后突出，突出物最大径约5mm，硬膜囊受压变形，但无脊髓受压迹象。椎管情况椎管形态规则，椎管前后径约15mm，椎间孔形态正常，神经根未受压，无狭窄。骨质及关节椎体及关节突骨质无异常，无骨质破坏、增生或骨折，关节间隙正常，无滑膜炎表现。

MRI检查椎间盘信号MRI显示L4-L5椎间盘信号异常，T2加权像上呈高信号，提示椎间盘退变伴突出。硬膜囊情况硬膜囊受压变形，但未发生狭窄，脊髓信号正常，无水肿或坏死表现。神经根受压神经根受压情况明显，但无神经根炎症，神经根信号未见异常，无神经根水肿。

04辅助检查

血常规白细胞计数白细胞计数正常，为4.5-10.0×10^9/L，提示无感染迹象。红细胞计数红细胞计数正常，为4.0-5.5×10^12/L，血红蛋白水平为130-175g/L，提示无贫血。血小板计数血小板计数正常，为100-300×10^9/L，提示无出血倾向。

生化检查肝功能ALT（谷丙转氨酶）35U/L，AST（谷草转氨酶）28U/L，均在正常范围内，提示肝脏功能正常。肾功能血肌酐（Scr）80μmol/L，尿素氮（BUN）4.5mmol/L，均在正常值范围内，提示肾功能良好。血糖血脂空腹血糖5.2mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，均在正常水平，提示无糖尿病和血脂异常。

免疫学检查炎症指标C反应蛋白（CRP）正常，为0.5-10mg/L，ESR（红细胞沉降率）正常，为0-15mm/h，无炎症反应。自身抗体抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗平滑肌抗体（ASMA）均阴性，排除自身免疫性疾病。肿瘤标志物肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）均在正常范围内，排除恶性肿瘤可能。

05诊断分析

诊断依据病史符合患者主诉腰背部疼痛，伴右下肢放射痛，符合腰椎间盘突出症的临床表现。影像学支持MRI检查证实L4-L5椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，与症状相符，影像学证据明确。实验室检查血常规、生化检查及免疫学检查均在正常范围内，排除感染、代谢及免疫性疾病。

鉴别诊断腰椎结核需与腰椎结核鉴别，腰椎结核有结核病史，影像学可见骨质破坏，寒性脓肿形成，实验室检查结核抗体阳性。腰椎肿瘤需排除腰椎肿瘤，肿瘤患者通常有体重减轻、贫血等症状，影像学可见骨质