用餐健康评估.docxVIP

用餐健康评估

用餐健康评估表

填表人（姓名/工号）：________________________日期：___________________

请在下面的表格中根据您的饮食习惯勾选相应选项，并填写相关信息：

1.饮食结构：

(a)您每天的主食摄入是否充足？是否

(b)您的膳食结构是否均衡？是否

2.营养素摄入：

(a)您是否每天摄入五种不同颜色的蔬菜和水果？是否

(b)您每天是否摄入足够的蛋白质？是否

(c)您是否每天摄入适量的脂肪？是否

(d)您是否每天摄入适量的膳食纤维？是否

(e)您是否每天摄入足够的维生素和矿物质？是否

(f)您是否每天摄入适量的水分？是否

3.食物选择：

(a)您是否注意选择富含蛋白质的食物如豆类、鱼肉等？是否

(b)您是否选择低脂肪的食物如脱脂奶、鸡胸肉等？是否

(c)您是否选择富含膳食纤维的食物如全麦面包、燕麦片等？是否

(d)您是否选择富含维生素和矿物质的食物如蔬菜、水果等？是否

(e)您是否选择避免过度烹调食物，保留食物的营养成分？是否

4.餐食规律：

(a)您是否每天保持规律的用餐时间？是否

(b)您是否每天有早餐？是否

(c)您是否每天有规律的三餐？是否

(d)您是否避免暴饮暴食或长时间不吃饭？是否

5.饮食习惯：

(a)您是否经常外出用餐？是否

(b)您是否经常食用高热量、高油脂的食品？是否

(c)您是否经常食用含糖饮料和甜食？是否

(d)您是否喜欢食用辛辣食物？是否

(e)您是否有其他特殊的饮食习惯？是否（请填写：_________________）

请回答以下问题：

6.您是否有特殊的饮食要求或忌口？是否（请填写：_________________）

7.您是否有过敏食物？是否（请填写：_________________）

8.您是否有饮食相关的健康问题？是否（请填写：_________________）

9.您是否正在进行特殊饮食或减肥计划？是否（请填写：_________________）

10.其他备注：_____________________________________________________

感谢您填写本份饮食健康评估表。请咨询相关专业人士获取个性化的健康建议，提升您的饮食习惯。

注：本评估表仅供参考，对于饮食健康问题，请与专业医生或营养师进行咨询与指导。