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胸痹的中医辨证论治

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。胸痹的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关，其病机有虚实两方面，实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为心、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。以下对进行详细阐述。

辨证要点

辨标本虚实

胸痹总属本虚标实之证，辨证首先应区别虚实，分清标本。标实应辨气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同。气滞者，多胸闷憋气，时欲太息，遇情志不遂则诱发或加重；痰浊者，胸闷如窒而痛，或痛引肩背，肢体沉重，形体肥胖，痰多；血瘀者，心胸刺痛，固定不移，夜间多发，唇舌紫黯，脉弦涩；寒凝者，胸痛彻背，感寒痛甚，得温痛减。本虚又应辨阴阳气血亏虚的不同。心气不足者，胸闷隐痛，心悸气短，动则尤甚，神疲懒言；心阳不振者，心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒；心阴亏损者，心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣。

辨病情轻重

胸痹病情轻重不一，轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，持续不解，伴有心悸、气短、汗出、肢冷等症状，甚至发生猝死。一般疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者病情较轻；持续时间长，反复发作者病情较重；若持续数小时甚至数日不止者常为重症或危候。疼痛发作次数多少与病情轻重亦密切相关，发作频繁者病情较重，发作稀疏者病情相对较轻。

治疗原则

基于胸痹本虚标实、虚实夹杂的病机特点，其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊之不同，分别采用理气、活血、温通、化痰等法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳、滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。

分证论治

心血瘀阻证

症状：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重。舌质紫黯，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

证候分析：气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处；血属阴，夜亦属阴，入夜阴盛，故疼痛加剧；瘀血阻塞，心脉不通，心失所养，故心痛彻背，背痛彻心；暴怒则气机逆乱，劳累则耗气，均使心脉气血运行不畅，故疼痛加重；舌质紫黯，有瘀斑，脉弦涩，均为瘀血内阻之象。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。方中桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血化瘀；当归、生地养血活血，使祛瘀而不伤正；柴胡、枳壳、桔梗疏肝理气，气行则血行；甘草调和诸药。若胸痛甚者，可加乳香、没药、降香、郁金等以增强活血理气止痛之力；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇等以理气宽胸止痛；若因寒凝血瘀或阳虚血瘀者，可加细辛、桂枝、附子等以温通散寒；若兼见心悸、失眠者，可加炒酸枣仁、柏子仁、夜交藤等以养心安神。

气滞心胸证

症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒。苔薄或薄腻，脉细弦。

证候分析：肝主疏泄，调畅气机，情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞，胸阳失展，故心胸满闷，隐痛阵发；气无形而走窜，故痛无定处；太息则气机稍得舒畅，故时欲太息；情志不舒则肝郁更甚，气机更为不利，故遇情志不遂时容易诱发或加重；肝气横逆犯脾，脾胃气滞，故脘腹胀闷，得嗳气或矢气则气机稍通，症状减轻；苔薄或薄腻，脉细弦，均为肝郁气滞之象。

治法：疏肝理气，活血通络。

方药：柴胡疏肝散加减。方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；川芎活血行气；芍药、甘草缓急止痛。若胸闷心痛明显者，可加丹参、郁金、延胡索等以增强活血止痛之力；若气郁日久化火，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄者，可加栀子、黄连、牡丹皮等以清热泻火；若兼见心悸、失眠者，可加酸枣仁、柏子仁等以养心安神。

痰浊闭阻证

症状：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎。舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

证候分析：痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷重而心痛微；痰浊壅盛，气机不利，故痰多气短；脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢体沉重；形体肥胖者多痰多湿盛，故形体肥胖者易患本病；阴雨天气，湿气较重，易加重痰浊之邪，故遇阴雨天而易发作或加重；脾气虚弱，运化失职，故倦怠乏力，纳呆便溏；咯吐痰涎为痰浊内盛之象；舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑，均为痰浊内蕴之征。

治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。瓜蒌薤白半夏汤中瓜蒌、薤白化痰通阳，行气宽胸；半夏燥湿化痰。涤痰汤中半夏、胆南星、竹茹燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，