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中心静脉穿刺置管术与相关知识

一、中心静脉穿刺置管术概述

中心静脉穿刺置管术是一种将导管插入中心静脉（如颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等）的技术，在现代临床治疗中具有重要地位。它为患者提供了长期稳定的静脉通道，便于快速补液、输血、输注刺激性药物、监测中心静脉压等，广泛应用于急救、重症监护、肿瘤化疗、长期静脉营养支持等领域。

二、中心静脉的解剖结构

（一）颈内静脉

颈内静脉是头颈部最粗大的静脉干，收集颅内、面部和颈部的血液。它始于颅底颈静脉孔，在颈动脉鞘内下行，与颈总动脉和迷走神经伴行，至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。颈内静脉的体表投影为自耳垂至锁骨胸骨端的连线。其管径较粗，成人约为1.22.0cm，且位置相对固定，周围无重要器官，是中心静脉穿刺置管的常用部位。

（二）锁骨下静脉

锁骨下静脉是腋静脉的延续，自第一肋外侧缘开始，至胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。它位于锁骨后方，呈轻度向上的弓形，管径约1.52.0cm。锁骨下静脉的优点是穿刺后导管易于固定，患者活动不受明显限制，但穿刺时可能损伤胸膜导致气胸等并发症。

（三）股静脉

股静脉是下肢最大的静脉干，由腘静脉延续而来，在腹股沟韧带中点下方位于股动脉的内侧。股静脉的管径较粗，成人约为1.01.5cm。其位置表浅，易于触摸定位，且周围组织疏松，穿刺操作相对简单，尤其适用于不能平卧或有颈部、胸部手术史的患者。但股静脉穿刺后感染的发生率相对较高，且患者活动受限。

三、中心静脉穿刺置管术的适应证与禁忌证

（一）适应证

1.快速补液与输血：在严重创伤、休克、大手术等情况下，需要快速输入大量液体或血液制品，中心静脉置管可以提供一条可靠的通道，保证液体和血液的快速输注。

2.监测中心静脉压（CVP）：通过中心静脉导管测量CVP，可以反映右心房和胸腔内大静脉的压力，对于评估患者的血容量、心功能和指导液体治疗具有重要意义。

3.输注刺激性药物：如化疗药物、高渗溶液等，这些药物对周围静脉刺激性较大，容易引起静脉炎和血栓形成。中心静脉置管可以避免药物对周围静脉的刺激，减少并发症的发生。

4.长期静脉营养支持：对于不能经口进食或经口进食不足的患者，需要长期进行静脉营养支持。中心静脉置管可以保证营养液的持续输注，满足患者的营养需求。

5.血液透析与血液滤过：对于急性或慢性肾功能衰竭患者，需要进行血液透析或血液滤过治疗。中心静脉置管可以作为临时性血管通路，为血液透析和血液滤过提供必要的条件。

（二）禁忌证

1.穿刺部位感染：如果穿刺部位存在感染，如皮肤破损、疖肿、蜂窝织炎等，应避免在该部位进行穿刺，以免引起感染扩散。

2.凝血功能障碍：严重的凝血功能障碍患者，穿刺后容易出现局部出血和血肿形成，增加穿刺的风险。在进行穿刺前，应评估患者的凝血功能，必要时进行相应的处理。

3.血管解剖变异或血栓形成：如果穿刺部位的血管存在解剖变异或血栓形成，会增加穿刺的难度和风险，甚至导致穿刺失败。在穿刺前，应通过超声等检查手段了解血管的情况。

4.患者不合作：对于意识不清、躁动不安或不能配合穿刺操作的患者，应在适当的镇静或约束下进行穿刺，否则容易导致穿刺失败或出现并发症。

四、中心静脉穿刺置管术的操作步骤

（一）术前准备

1.患者评估：详细了解患者的病情、病史、过敏史等，评估患者的凝血功能、血管条件和合作程度。向患者或其家属解释穿刺的目的、方法、可能出现的并发症等，取得患者的配合，并签署知情同意书。

2.物品准备：准备合适的中心静脉穿刺套件（包括穿刺针、导丝、扩张器、导管等）、局部麻醉药（如利多卡因）、无菌手术巾、注射器、生理盐水、肝素盐水、消毒用品（如碘伏、酒精）等。

3.体位准备：根据穿刺部位的不同，调整患者的体位。颈内静脉穿刺时，患者取仰卧位，头偏向对侧；锁骨下静脉穿刺时，患者取仰卧位，肩部稍垫高，头后仰并转向对侧；股静脉穿刺时，患者取仰卧位，下肢伸直略外展外旋。

4.定位与标记：可以通过解剖标志定位或超声引导定位。解剖标志定位是根据血管的体表投影进行定位，如颈内静脉穿刺时，可在胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨所形成的三角区的顶点进针；超声引导定位可以更准确地显示血管的位置、走行和管径，提高穿刺的成功率，减少并发症的发生。在定位后，用记号笔标记穿刺点和进针方向。

（二）穿刺操作

1.消毒与铺巾：常规消毒穿刺部位皮肤，消毒范围直径应大于15cm。铺无菌手术巾，确保操作区域无菌。

2.局部麻醉：用注射器抽取适量的局部麻醉药，在穿刺点处进行局部浸润麻醉。进针时应先回抽，确认无回血后再注射麻醉药，以免将麻醉药注入血管内。

3.穿刺血管：采用Seldinger技术进行穿刺。以颈内静脉穿刺为例，在标记的穿刺点处，用穿刺针与皮肤呈一定角度进