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医疗质量管理考核细则

一、医疗质量管理组织与制度建设

1.质量管理组织健全性

-医院需建立完善的三级医疗质量管理组织体系，包括医院医疗质量管理委员会、科室质量管理小组以及各专业质量管理团队。医院医疗质量管理委员会应由医院主要领导、相关职能部门负责人和临床、医技科室专家组成，至少每季度召开一次会议，会议需有完整的记录，涵盖会议时间、地点、参会人员、讨论事项、决议内容等。会议记录应妥善保存，以备查阅。

-科室质量管理小组由科室主任担任组长，成员包括护士长和科室骨干医师，每月至少开展一次科室质量控制活动，对本科室的医疗质量进行全面检查和分析，针对存在的问题制定改进措施并跟踪落实情况，活动记录应详细、准确。

2.制度建设与执行

-医院应制定涵盖医疗核心制度、诊疗技术规范、操作规程等全方位的医疗质量管理制度，并及时更新完善。制度内容应明确、具体，具有可操作性。例如，首诊负责制度应清晰界定首诊医师的职责范围、接诊流程以及在不同情况下的处理方式。

-各科室要严格执行医院的各项制度，定期组织科室人员学习制度内容，确保每位医务人员熟悉并遵守制度要求。医院职能部门不定期对制度执行情况进行检查，对于违反制度的行为要及时纠正并进行相应处理。

二、医疗核心制度落实情况

1.首诊负责制度

-首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底。接诊时，首诊医师要详细询问病史、进行全面的体格检查，及时开出必要的检查检验申请单，不得推诿患者。

-若患者病情涉及多科室问题，首诊医师应负责邀请相关科室会诊，并协调会诊科室共同制定治疗方案。对于需要转诊的患者，首诊医师要做好转诊前的病情评估、转诊手续办理以及与接收医院的沟通协调工作。考核时，通过查阅病历、询问患者及现场观察等方式，检查首诊医师是否严格履行职责。

2.三级医师查房制度

-主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房时，各级医师要严格按照查房规范进行，详细了解患者病情变化、检查检验结果，分析病情并制定或调整治疗方案。

-主任医师（或副主任医师）查房要解决疑难问题，指导下级医师进行诊疗操作，对诊断、治疗、预后等提出指导性意见；主治医师查房要对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，检查医嘱执行情况及治疗效果；住院医师查房要重点观察患者病情变化，及时发现问题并向上级医师汇报。查房记录应及时、准确、完整，体现各级医师的查房意见。

3.会诊制度

-科内会诊由经治医师提出，主治医师或主任医师主持，全科人员参加，对本科室的疑难病例进行讨论分析，制定诊疗方案。会诊记录要详细记录会诊时间、地点、参加人员、会诊意见等。

-科间会诊时，申请科室应提前做好准备工作，填写会诊申请单，明确会诊目的和要求。受邀科室应在接到会诊申请后24小时内安排医师前往会诊（急会诊应在10分钟内到达）。会诊医师要认真查看患者，详细了解病情，提出明确的会诊意见，并在会诊单上签字。

-全院会诊由科室主任提出，经医务科同意后组织实施。全院会诊要有详细的会诊方案和记录，相关科室人员应积极参加，共同讨论解决疑难问题。

4.分级护理制度

-护士要根据患者的病情和生活自理能力，按照分级护理的要求对患者实施护理。特级护理适用于病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者，护士要严密观察患者病情变化，随时准备抢救，实施24小时专人护理。

-一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等，护士每小时巡视患者一次，观察患者病情变化，根据医嘱落实治疗和护理措施。二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等，护士每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化，协助患者进行生活护理。三级护理适用于病情较轻，生活基本能自理的患者，护士每3小时巡视患者一次，指导患者进行康复活动。考核时，查看护理记录是否与分级护理要求相符，护士是否按时巡视患者并做好相应护理工作。

5.疑难病例讨论制度

-对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的疑难病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集本科室医师、护士长及相关人员参加。

-讨论前，经治医师要详细汇报患者的病史、检查检验结果、治疗经过等情况。讨论过程中，参会人员要充分发表意见，对患者的诊断、治疗方案进行深入分析和讨论，最终形成明确的诊疗意见。疑难病例讨论记录要详细、全面，包括讨论时间、地点、参加人员、患者基本情况、讨论意见等。

6.死亡病例讨论制度

-患者死