营养保健需求.docxVIP

营养保健需求

营养保健需求体检表格

姓名：

年龄：

性别：

联系电话：

身高：

体重：

BMI指数：

腰围：

血压：

心率：

饮食调查：

1.平均一天摄入的热量：

2.每餐摄入的主食、蔬菜、肉类/蛋类/豆类、水果的数量：

3.食用油和盐的使用量：

4.是否有任何特殊饮食习惯或限制：（如素食、低盐、低脂、无糖等）

体力活动：

1.您每周进行的有氧运动次数和时间：

2.您每周进行的无氧运动次数和时间：

3.您每周进行的力量训练次数和时间：

4.是否存在长期不运动或久坐的情况：（如工作强度较低、长时间坐办公室等）

饮水习惯：

1.平均一天的饮水量：

2.主要饮用水源：（自来水、矿泉水、纯净水等）

3.是否在饮水中添加其它物质：（如柠檬、蜂蜜、醋等）

睡眠习惯：

1.平均一天的睡眠时间：

2.是否存在失眠或睡眠质量差的情况：（如入睡困难、易醒、睡眠浅等）

消化系统状况：

1.是否有胃肠道不适症状：（如消化不良、腹痛、腹泻、便秘等）

2.近半年内是否对某些食物产生过敏反应：（如乳糖不耐症、麸质过敏等）

慢性病史：

1.是否患有以下慢性疾病：高血压、糖尿病、高血脂等。

2.若有慢性病，请填写药物名称、剂量和用药时长：

个人习惯：

1.是否有吸烟或喝酒的习惯：（如吸烟、饮酒频率和量）

2.是否常使用药物或保健品：（如常服维生素、蛋白粉、鱼油等）

其他备注或需要注意事项：

以上是营养保健需求的体检表格，根据您提供的信息，我们将能够更好地了解您的健康状况，并为您提供专业的营养保健建议和指导。请在填写完表格后将其返回给我们。感谢您的配合！