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药品不良反应报告表填写模板

详细内容

一、基本信息

（一）报告人信息

1.姓名：填写报告人的真实姓名，要求与有效身份证件一致，确保在后续需要进一步沟通时能够准确联系到报告人。

2.职称：填写报告人在医疗、药学等相关领域所具有的专业职称，如医师、药师、护师等。职称信息有助于评估报告人的专业能力和对药品不良反应的判断水平。

3.联系电话：提供报告人的有效联系电话，包括手机号码或办公电话号码，方便药品不良反应监测机构在必要时与报告人进行沟通，进一步核实报告内容。

4.电子邮箱：填写报告人的电子邮箱地址，以便接收药品不良反应监测机构发送的相关通知、反馈信息等，同时也便于以电子文档形式传输一些补充资料。

5.单位：填写报告人所在的单位名称，如医院、药店、药品生产企业等。单位信息有助于明确报告的来源，也便于监测机构对不同单位的药品不良反应报告情况进行统计和分析。

（二）患者信息

1.姓名：填写患者的真实姓名，与患者的病历、就诊记录等相关资料一致。准确的姓名是识别患者身份的重要依据，对于后续的病例跟踪和管理至关重要。

2.性别：明确填写患者的性别，即男或女。性别因素可能会影响药品的代谢和不良反应的发生情况，在分析药品不良反应时具有参考价值。

3.年龄：填写患者的实际年龄，对于儿童患者，如年龄较小，可精确到月或天。年龄是影响药物反应的重要因素之一，不同年龄段的患者对药物的耐受性和不良反应的表现可能存在差异。

4.民族：填写患者所属的民族。虽然民族因素在药品不良反应中的影响相对较小，但在某些情况下，不同民族的遗传背景、生活习惯等可能会对药物代谢产生一定影响，因此也需要记录。

5.职业：填写患者的职业信息。某些职业可能会接触到特殊的化学物质或环境因素，这些因素可能与药品不良反应的发生存在关联，例如化工行业从业者可能对某些药物更为敏感。

6.联系方式：提供患者的有效联系电话或其他可联系的方式，以便在需要进一步了解患者情况或进行随访时能够与患者取得联系。

7.身份证号：填写患者的身份证号码，这是患者唯一的身份识别码，有助于准确识别患者身份，避免因姓名重复等问题导致的混淆，同时也便于与医疗机构的病历系统进行关联查询。

8.家庭住址：填写患者的家庭详细住址，包括省、市、区（县）、街道、门牌号等信息。家庭住址信息有助于了解患者的生活环境，同时在进行药品不良反应监测和随访时，方便确定患者的地理位置。

二、不良反应信息

（一）不良反应发生时间

1.填写要求：准确填写不良反应发生的具体时间，精确到年、月、日、时、分。如果无法确定具体的时、分，也应尽量填写到日。不良反应发生时间是分析药品不良反应与用药时间关系的重要依据，对于判断药品不良反应的关联性具有关键作用。

2.特殊情况处理：如果患者回忆不清具体的不良反应发生时间，但能大致确定时间段，如“大约在用药后35天”，应在报告表中注明。

（二）不良反应表现

1.详细描述：对不良反应的表现进行详细、准确的描述，包括症状的起始部位、性质、程度、发展过程等。例如，对于皮疹不良反应，应描述皮疹的形态（如斑疹、丘疹、疱疹等）、颜色、分布部位（如面部、躯干、四肢等）、是否伴有瘙痒或疼痛等症状。

2.多个不良反应：如果患者出现了多个不良反应，应分别进行详细描述，并按照不良反应发生的先后顺序进行记录。同时，要说明各个不良反应之间是否存在关联。

3.使用医学术语：尽量使用规范的医学术语来描述不良反应表现，避免使用模糊或不准确的词汇。如果不确定医学术语的准确表述，可以参考医学专业书籍或咨询相关专业人员。

（三）不良反应结果

1.痊愈：指不良反应症状完全消失，患者恢复到用药前的健康状态。在报告表中应注明痊愈的时间。

2.好转：指不良反应症状有所减轻，但尚未完全消失。应描述好转的程度和目前仍存在的症状。

3.有后遗症：指不良反应导致患者留下了永久性的身体功能障碍或其他后遗症。应详细描述后遗症的具体情况，如肢体残疾、视力或听力下降等。

4.死亡：如果患者因不良反应死亡，应填写死亡时间，并简要描述死亡的经过和可能的死因。同时，要提供相关的死亡证明等资料。

（四）对原患疾病的影响

1.无影响：指不良反应的发生对患者原患疾病的治疗和病情没有产生明显的影响。

2.加重：指不良反应导致患者原患疾病的症状加重或病情恶化。应具体描述原患疾病症状加重的表现和程度。

3.缓解：在极少数情况下，不良反应可能会对原患疾病产生缓解作用。如果出现这种情况，应详细描述原患疾病缓解的情况和可能的机制。

三、用药信息

（一）药品名称

1.通用名：填写药品的通用名称，即国家药典或药品标准中规定的名称。通用名是药品的法定名称，具有唯一性，能够准确识别药品的种类。

2.商品名：如果药品有商品名，也