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营养摄入评估
营养摄入评估表
一、个人信息
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
体质指数（BMI）：
联系方式：
二、主要食物摄入情况
1.早餐
-早餐时间：
-摄入食物及分量：
-含有蛋白质的食物：
-含有碳水化合物的食物：
-含有脂肪的食物：
-含有纤维的食物：
-含有维生素和矿物质的食物：
2.午餐
-午餐时间：
-摄入食物及分量：
-含有蛋白质的食物：
-含有碳水化合物的食物：
-含有脂肪的食物：
-含有纤维的食物：
-含有维生素和矿物质的食物：
3.晚餐
-晚餐时间：
-摄入食物及分量：
-含有蛋白质的食物：
-含有碳水化合物的食物：
-含有脂肪的食物：
-含有纤维的食物：
-含有维生素和矿物质的食物：
4.加餐/零食
-加餐/零食时间：
-摄入食物及分量：
-含有蛋白质的食物：
-含有碳水化合物的食物：
-含有脂肪的食物：
-含有纤维的食物：
-含有维生素和矿物质的食物：
三、液体摄入情况
1.水
-摄入量：
-摄入时间段：
2.茶
-摄入量：
-摄入时间段：
-是否加糖：
3.咖啡
-摄入量：
-摄入时间段：
-是否加糖和奶/奶精：
4.果汁/软饮料
-摄入量：
-摄入时间段：
-是否含有添加糖分：
四、其他营养补充品
1.蛋白粉/蛋白质饮料
-摄入量：
-摄入时间段：
-摄入目的/补充的营养成分：
2.维生素/矿物质补充剂
-摄入量：
-摄入时间段：
-摄入目的/补充的营养成分：
3.其他
-摄入物品：
-摄入量：
-摄入时间段：
-摄入目的/补充的营养成分：
五、饮食偏好和限制
1.食物偏好
-喜欢的食物种类：
-偏好的烹饪方法：
2.食物限制
-食物过敏或不耐受：
-宗教或文化限制：
-其他饮食习惯限制：
六、现有健康问题
1.是否有慢性疾病：
-如果有，请注明疾病名称及相关营养限制：
2.是否有特殊膳食要求：
-如果有，请注明特殊要求：
七、体力活动情况
1.工作性质：
-办公室工作/体力劳动/站立工作/其他：
2.锻炼频率：
-周几锻炼：
-锻炼时间段：
-锻炼强度和方式：
八、其他补充信息（自愿填写）
以上填写内容将被用于进行营养摄入评估，在填写表格时请如实提供信息。如果有其他相关信息需要补充，请尽量详细描述。谢谢您的配合！
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