营养状况评估问卷.docxVIP

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营养状况评估问卷

尊敬的参与者,

感谢您参与营养状况评估问卷。请您根据自身情况认真回答以下问题。您的回答将有助于我们对您的营养状态进行评估,并为您提供相应的建议和指导。

一、个人信息:

1.姓名:

2.性别:

3.年龄:

4.身高(cm):

5.体重(kg):

二、饮食习惯:

1.您每天吃几餐?

2.您吃早餐的频率是?

3.您摄入谷物(如米、面、杂粮等)的种类和量是?

4.您摄入蔬菜和水果的种类和量是?

5.您摄入肉类、鸡蛋、鱼类的种类和量是?

6.您摄入奶制品和豆制品的种类和量是?

7.您摄入油脂和坚果的种类和量是?

8.您吃零食的频率和种类是?

9.您吃外卖的频率是?

10.您是否有饮食偏好或禁忌?请详细描述。

三、身体状况:

1.您是否感到疲劳或乏力?

2.您是否有消化问题(如胃胀、腹泻、便秘等)?

3.您是否有体重波动的情况?

4.您是否有食欲不振或过度进食的情况?

5.您是否有睡眠问题(如入睡困难、睡眠质量差等)?

6.您是否常感到焦虑或抑郁?

7.您是否有皮肤问题(如干燥、瘙痒、痤疮等)?

8.您是否有头发脱落或指甲脆弱的情况?

9.您是否有骨质疏松或关节不适的情况?

10.您是否有其他身体不适或症状?请详细描述。

四、生活习惯:

1.您是否有吸烟的习惯?每天吸烟的数量是?

2.您是否有饮酒的习惯?每天饮酒的数量是?

3.您是否有喝咖啡或茶的习惯?每天饮用的杯数是?

4.您是否进行有氧运动(如跑步、游泳、骑自行车等)?每周进行的次数和时间是?

5.您是否进行力量训练(如举重)?每周进行的次数和时间是?

五、其他问题:

1.您是否有特殊情况或特殊疾病需要注意的?

请您根据实际情况回答以上问题,我们将根据您的回答来评估您的营养状况,并为您提供相关的建议和指导。非常感谢您的参与和配合!

祝您身体健康!

注意:该问卷只作为参考,不能用于诊断和治疗。如有营养问题或其他健康问题,请咨询专业医生。

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三十年河东,三十年河西,莫欺少年穷。

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