鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书模板.docxVIP

鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书

一、基本信息

项目

内容

患者姓名

__________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

__________

科室

耳鼻喉头颈外科

床号（如住院）

__________

诊断

鼻腔鼻窦良性肿物（□鼻息肉□内翻性乳头状瘤□鼻窦囊肿□骨瘤□其他：）；累及部位：□左侧鼻腔□右侧鼻腔□左侧鼻窦（□上颌窦□筛窦□额窦□蝶窦）□右侧鼻窦（□上颌窦□筛窦□额窦□蝶窦）；合并症：□慢性鼻窦炎□过敏性鼻炎□鼻中隔偏曲□鼻息肉病□其他：

过敏史

□无□有（具体过敏原：__________，尤其是否对麻醉药/止血材料过敏：□是□否）

基础疾病

□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能障碍□哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肝肾功能不全□其他：__________

术前症状

□鼻塞（□左侧□右侧□双侧）□流涕（□清涕□脓涕□带血）□头痛□嗅觉减退/丧失□面部胀痛□其他：__________

联系电话

__________

家属姓名（授权委托人）

__________

家属与患者关系

__________（如配偶、父母、子女）

家属联系电话

__________

病史陈述者

□患者本人□家属（姓名：__________）

可靠程度

□可靠□基本可靠

二、鼻腔鼻窦良性肿物切除术相关说明

（一）手术目的与适应证

经耳鼻喉头颈外科医生评估，患者目前病情符合鼻腔鼻窦良性肿物切除术适应证，手术主要目的包括：

切除病变组织：完整切除鼻腔鼻窦内良性肿物（如鼻息肉、囊肿），解除肿物对鼻腔鼻窦通道的阻塞，改善鼻塞、流涕、头痛等症状；

恢复鼻窦功能：清除病变后重建鼻腔鼻窦通气引流通道，促进鼻窦黏膜炎症消退，恢复鼻窦正常生理功能（如黏液纤毛传输功能）；

明确病理诊断：通过术后病理检查确认肿物性质（排除恶性可能），指导后续治疗与随访方案；

预防并发症：避免肿物长期压迫周围结构（如眼眶、颅底）导致的并发症（如眼球突出、视力下降、颅内感染），或反复感染引发的慢性鼻窦炎急性加重。

（二）手术禁忌证与相对禁忌证

绝对禁忌证：

鼻腔鼻窦急性感染期（如急性鼻窦炎、鼻前庭炎），手术可能导致感染扩散至眼眶或颅内；

严重凝血功能障碍（血小板＜50×10?/L、凝血酶原时间延长＞10秒）且无法通过输血/药物纠正，术后出血风险极高；

患者处于全身急性疾病发作期（如急性心梗、脑出血、败血症）或严重衰竭状态，无法耐受手术；

肿物疑似恶性（如快速增大、反复出血、病理提示不典型增生），需先明确恶性诊断后调整治疗方案（如放疗、化疗）。

相对禁忌证：

血糖/血压未控制（空腹血糖＞8.3mmol/L、收缩压＞160mmHg），需先调整至安全范围，降低术后感染、出血风险；

严重心肺功能不全（如哮喘急性发作、心力衰竭），需评估手术耐受度，必要时多学科会诊制定方案；

妊娠或哺乳期妇女（麻醉药物、术后用药可能影响胎儿/婴儿，需权衡手术必要性与风险）。

（三）手术方式选择说明

根据肿物大小、位置、累及范围及患者鼻腔条件，选择合适的手术方式，具体选项如下（最终以术式确定）：

手术方式

特点与适用人群

□鼻内镜下微创手术

主流术式，通过鼻腔自然通道插入鼻内镜，在高清视野下切除肿物，切口隐蔽（无面部切口）、创伤小、恢复快，适用于绝大多数鼻腔鼻窦良性肿物（如鼻息肉、鼻窦囊肿）

□传统开放手术

需在面部做小切口（如唇龈沟切口、眉弓下切口），适用于肿物巨大、累及范围广（如侵犯眼眶、颅底）或鼻内镜操作困难的病例（如复杂骨瘤），创伤较大、恢复时间长

□联合手术

鼻内镜手术联合鼻中隔矫正术/下鼻甲成形术，适用于合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大的患者，同时改善鼻腔通气功能

（四）手术流程概述

术前准备：

完善术前检查：鼻内镜检查（明确肿物位置、形态）、鼻窦CT/MRI（评估肿物范围及与眼眶、颅底的关系）、血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片（排除心肺严重疾病）；

术前1-3天口服抗生素（如头孢类，过敏者更换）、鼻用糖皮质激素喷剂（如布地奈德鼻喷剂），控制鼻腔炎症；术前12小时禁食、4小时禁水，术前30分钟注射止血药（如氨甲环酸）、预防性抗生素；

患者更换手术服，去除面部饰品、假牙，留置静脉通路，送入手术室。

手术过程：

麻醉方式：□全身麻醉（主流选择，患者无痛苦、术野稳定，适用于鼻内镜手术、开放手术）□局部麻醉（仅适用于表浅、小型肿物，如鼻腔前端小息肉，患者术中清醒，可能有疼痛不适）；

核心操作（以鼻内镜手术为例）：消毒鼻腔后，用肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜，减少出血；通过鼻内镜定位肿物，用息肉钳、电动切割器逐步切除肿物，清除鼻窦内病变组织，开放阻塞的鼻窦窦口；若合并鼻中隔偏曲，