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呼吸衰竭患者护理查房记录

一、患者基本情况评估

患者张某，男性，68岁，因慢性阻塞性肺疾病急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭于2024年3月15日入院。入院时查体：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度82%（未吸氧状态下）。患者意识模糊，烦躁不安，口唇发绀明显，桶状胸，双肺可闻及大量湿性啰音和哮鸣音。动脉血气分析显示：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L。诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

患者既往有吸烟史40年，每日20支，已戒烟2年。有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片。入院后立即给予无创呼吸机辅助通气（S/T模式，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，FiO?35%），建立静脉通路，给予抗感染、解痉平喘、化痰等对症治疗。目前为入院第3天，病情较前有所改善，但仍需密切监测生命体征和血气分析变化。

二、护理问题与诊断

1.主要护理问题

气体交换受损：与肺泡通气不足、通气/血流比例失调有关。表现为呼吸困难、血氧饱和度下降、血气分析异常。清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力有关。表现为咳嗽咳痰困难、双肺湿啰音。焦虑恐惧：与呼吸困难、环境陌生、疾病预后不确定有关。表现为烦躁不安、睡眠障碍、情绪低落。潜在并发症：呼吸机相关性肺炎、气压伤、深静脉血栓等。

2.护理诊断依据

通过全面评估患者情况，确立以上护理诊断。气体交换受损的诊断依据包括：客观指标（血气分析异常、血氧饱和度下降）、主观症状（患者主诉胸闷气促）、体征（呼吸频率增快、口唇发绀）。清理呼吸道无效的诊断依据：听诊肺部湿啰音、痰鸣音，患者无力咳出痰液，需要吸痰处理。焦虑恐惧的诊断依据：患者情绪紧张，反复询问病情，夜间入睡困难，需要心理疏导。

三、护理措施实施记录

护理项目

具体措施

执行时间

效果评价

氧疗护理

无创呼吸机辅助通气，监测参数调整

每4小时

SpO?维持在92%-95%

气道管理

雾化吸入、体位引流、机械排痰

每日3次

痰液量减少，性状改善

用药护理

抗生素、支气管扩张剂按时给药

严格按医嘱

体温下降，呼吸困难缓解

监测记录

生命体征、出入量、血气分析

每2-4小时

病情变化及时掌握

并发症预防

体位更换、口腔护理、皮肤保护

每2小时

无压疮及VAP发生

四、病情监测与评估

1.呼吸功能监测

持续监测呼吸频率、节律、深度变化，注意有无矛盾呼吸、辅助呼吸肌参与等表现。每4小时记录无创呼吸机参数：潮气量维持在6-8ml/kg，漏气量30L/min，人机协调性良好。每日至少进行2次动脉血气分析，重点关注PaO?、PaCO?、pH值动态变化。监测氧合指数（PaO?/FiO?），当前维持在250-300mmHg之间。注意观察痰液性状、量和颜色，记录24小时痰量变化。

2.全身状况评估

监测意识状态变化，使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，目前评分14分（语言反应轻度障碍）。严格记录24小时出入量，保持液体负平衡（-500ml至-800ml），减轻心脏负荷。监测电解质平衡，特别注意血钾水平（维持在4.0-4.5mmol/L）。评估营养状况，目前给予肠内营养支持，热量摄入25kcal/kg/d，蛋白质1.2g/kg/d。皮肤完整性评估：受压部位每班交接，目前无压疮发生。

五、健康教育实施情况

向患者及家属讲解呼吸衰竭的病因、治疗方法和预后，减轻焦虑情绪。指导患者配合无创通气的方法：闭口经鼻呼吸，避免张口漏气；出现不适及时告知医护人员。演示有效咳嗽技巧：身体前倾，深吸气后屏气2-3秒，然后用力咳嗽。指导家庭氧疗知识：每日吸氧时间不少于15小时，氧流量1-2L/min，注意用氧安全。进行呼吸功能锻炼指导：缩唇呼吸（吸气2秒，呼气4-6秒）、腹式呼吸（每日2次，每次10分钟）。

与家属沟通病情及护理要点，指导参与基础护理：协助翻身拍背、观察病情变化、记录出入量等。提供饮食指导：高蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免产气食物。制定出院计划：包括药物管理、随访安排、康复锻炼等内容。评估健康教育效果：患者能演示缩唇呼吸方法，家属能说出3条用氧注意事项。

呼吸衰竭患者护理查房记录（问题分析与改进措施）

一、护理难点分析

1.人机不同步问题

患者入院初期出现明显的人机不同步现象，表现为呼吸急促、烦躁不安、呼吸机频繁报警。分析原因：①患者焦虑紧张，呼吸节律不规则；②参数设置不合理，触发灵敏度不匹配；③面罩漏气严重，影响触发。解决方案：①心理疏导，解释呼吸机工作原理；②调整参数（降低触发灵敏度，延长吸气时间）；③更换合适尺寸面罩，调整头带松紧度；④短期使用镇静剂（右美托咪定微量泵入）。经处理后，人机协调