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三级医院评审标准实施细则（2025年最新版，附评审流程）

目录

总则（1-5节）

评审组织与管理体系（6-9节）

核心评审内容与标准（10-24节）

医疗服务能力监测数据规范（25-30节）

评审实施全流程（31-40节）

结果判定与运用（41-45节）

保障机制与附则（46-50节）

附件：评审工具与自查清单

1.总则

1.1制定依据

依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》及国家卫生健康委《三级医院评审标准(2025年版)》，结合医疗质量安全核心制度、《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等法规，制定本细则。

1.2评审目标

引导三级医院落实功能定位，聚焦急危重症和疑难复杂疾病诊疗，强化专科建设、技术创新与基层帮扶，推动质量内涵效率式发展，保障“大病不出省”目标实现。

1.3适用范围

本细则适用于三级综合医院、中医医院、中西医结合医院及专科三级医院的评审工作，涵盖医院管理、医疗服务、教学科研等全领域。

1.4评审原则

以评促建：通过评审推动持续改进，而非单纯考核验收

质量优先：将患者安全与医疗质量作为核心评价维度

客观公正：采用“线上监测+现场核查”结合方式，减少人为干扰

分类指导：综合医院与专科医院实行差异化指标体系

动态调整：评审指标根据医疗政策更新每年度微调

1.5评审周期

基础周期为4年，采用“日常监测+周期评审”结合模式

符合本细则第41.2条延期情形的，实行“未定等”管理1年

2.评审组织与管理体系

2.1国家级指导机构

国家卫生健康委负责制定标准、统筹协调，主要职责包括：

修订评审标准及实施细则，明确核心指标框架

监督省级评审工作，开展国家级抽查复核

建立全国评审专家库，实行专家资质认证制度

2.2省级实施机构

省级卫生健康行政部门为评审主体，履行以下职责：

制定本省实施方案，确定具体指标权重（第二部分权重不低于60%）

组织评审专家培训，开展申报材料审核与公示（公示期不少于7个工作日）

受理异议申诉，建立评审全过程档案

2.3医院自评组织

参评医院应成立评审领导小组：

组长由院长担任，成员含临床、医技、管理专家及职能部门负责人

下设办公室（挂靠质控部门），负责自评组织、材料汇总与整改跟踪

建立科室自评机制，实现全员参与

2.4评审专家管理

专家遴选标准：副高以上职称、5年以上管理经验、无违纪记录

实行回避制度：与参评医院存在利益关联者须主动回避

建立专家考核机制，年度考评不合格者退出专家库

3.核心评审内容与标准（2025年版新增重点）

3.1功能定位与举办职责

3.1.1举办主体要求

三级公立医院原则上由省、市级政府举办；经济发达县可由县市级共办

非公立医院需提供社会办医资质证明，不得承担政府指定公益性任务的医院除外

3.1.2规模管控指标

指标名称

甲等标准

乙等标准

备注

单体院区床位数

≤1500张

≤2000张

儿科、传染病科床位不计入

分院区数量

≤3个

≤5个

需独立达到二级医院标准

出院患者CMI值

≥1.2

≥1.0

年度中位数达标

3.1.3功能落实要求

急危重症占比：急诊抢救成功率≥95%，ICU床位占比≥5%

四级手术占比：综合医院≥15%，专科医院≥20%

基层帮扶：与不少于3家县级医院建立长期协作关系

3.2学科建设与资源配置

3.2.1必设科室要求

综合医院须规范设置：

临床类：儿科、感染性疾病科、老年医学科、全科医学科（三甲必设）

医技类：病理科、放射影像科、检验科

公卫类：公共卫生科或预防保健科

3.2.2人才配比指标

儿科医师占比≥4%，精神科医师占比≥2%

护床比≥0.6:1，临床药师与床位比≥0.005:1

副高以上医师占比≥25%，其中45岁以下占比≥30%

3.2.3重点专科建设

三甲医院至少拥有3个国家级临床重点专科或5个省级重点专科

具备开展限制类技术资质的专科不少于4个

建立专科质量控制小组，每季度开展质控活动

3.3医疗质量管理

3.3.1核心制度落实

重点评审18项核心制度执行情况：

首诊负责制：首诊医师接诊记录完整率100%，转诊规范率100%

三级医师查房制度：查房记录完整性≥98%，疑难病例讨论率100%

手术分级管理制度：手术授权覆盖率100%，越级手术发生率≤0.1%

3.3.2新增质控指标（2025版）

专业领域

新增指标

达标标准

肿瘤专业

肿瘤多学科会诊率

≥60%（晚期肿瘤）

感染性疾病

抗菌药物目标性监测覆盖率

≥80%

放射影像

影像报告甲级率

≥95%

3.3.3临床路径管理

入组率：主要病种临床路径入组率≥70%

完成率：入组后完成率≥85%

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