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XX市人民医院医疗质量安全专项整治行动

实施方案

一、指导思想

为深入贯彻落实国家卫生健康委《关于印发医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案的通知》（国卫办医政发〔2025〕228号）文件精神，秉持“以患者为中心、以质量为核心”理念，强化医疗质量管理，保障医疗安全，维护人民群众健康权益。通过开展专项整治行动，进一步压实医院主体责任，堵塞风险漏洞，完善内部质量安全管理体系与自我管理机制，提升医疗质量管理水平，切实保障患者安全、改善就医体验。

二、工作目标

（一）组织管理目标

建立健全院科两级医疗质量安全管理组织体系，院长切实履行医疗质量管理第一责任人职责，各科室指定专人负责日常医疗质量管理，构建权责清晰、协同高效的管理架构。

（二）核心制度目标

完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度，核心制度执行合格率达到98%以上，通过制度刚性约束，规范医疗行为，减少因制度执行不到位引发的医疗风险。

（三）手术质量目标

提升手术质量安全管理水平，实现非计划重返手术室再手术率不高于1.8%，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5%，四级手术术前多学科讨论率达100%，以精准、规范的手术管理，保障手术患者安全。

（四）医院感染管理目标

加强医院感染管理，院内感染率较2024年下降15%，重点部门（如ICU、血液透析中心）感染率下降20%，多重耐药菌（MDRO）检出率降低至5%以下，艰难梭菌感染率控制在0.5%以内，筑牢医院感染防控防线。

（五）医疗文书管理目标

规范医疗文书管理，门（急）诊电子病历使用比例达100%，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，出院患者病历归档完整率不低于98%，以高质量医疗文书记录，为医疗决策、质量评价等提供可靠依据。

（六）药事管理目标

提升合理用药水平，门诊处方审核率达100%，处方合格率达98%以上，保障患者用药安全、有效、经济。

（七）信息化建设目标

推进信息化建设，电子病历系统应用水平达到六级，至少3个临床科室实现AI辅助决策全覆盖，借助信息化手段赋能医疗质量管理与服务提升。

（八）患者体验目标

改善患者体验，患者满意度提升至90%以上，建立健全患者隐私保护机制，让患者在就医全流程感受到尊重与关怀。

三、组织领导

（一）成立专项整治行动领导小组

组长：院长（全面统筹专项整治行动，对医疗质量安全管理负总责）

副组长：分管医疗副院长、纪委书记（协助组长推进工作，分管副院长侧重业务统筹，纪委书记负责监督执纪）

成员：医务科、护理部、院感科、质控科、药剂科、信息科、门诊部、医保科、纪检监察室等部门负责人及各临床科室主任（各司其职，协同落实整治任务）

（二）领导小组职责

负责制定医院医疗质量安全专项整治行动实施方案，明确行动方向与任务分工。

定期召开专题会议，研究部署医疗质量安全工作，及时解决整治过程中遇到的问题。

协调解决专项整治行动中的重大问题，统筹资源，保障行动顺利推进。

监督检查各部门整治工作落实情况，确保工作落地见效。

对整治工作进行总结评估和考核奖惩，激励先进、鞭策后进。

（三）设立专项整治行动办公室

办公室主任：医务科科长（牵头处理办公室日常事务，协调各部门工作）

成员：医务科、护理部、院感科、质控科、药剂科等相关人员（承担具体工作执行、数据收集分析等任务）

（四）办公室职责

负责专项整治行动的日常组织和协调工作，保障各环节有序衔接。

制定专项整治行动具体工作计划和进度表，明确时间节点与工作要求。

收集、整理、分析整治工作信息，定期向领导小组汇报，为决策提供依据。

组织开展专项检查和督导，及时发现问题并督促整改。

完成领导小组交办的其他工作，做好上传下达、内外协同。

四、重点任务

（一）健全医疗质量管理组织体系

完善院科两级医疗质量管理组织机构，明确各级管理职责和工作流程。院长作为医疗质量管理第一责任人，每季度至少召开1次医疗质量管理委员会会议，研究解决医疗质量安全问题，强化顶层决策与统筹；各临床科室成立质量安全管理小组，由科主任担任组长，指定专人负责科室日常医疗质量管理工作，实现质量管控下沉到临床一线，构建“医院-科室”两级联动、职责清晰的管理网络。

建立健全医疗质量管理相关制度，明确质量目标、考核标准和奖惩措施。围绕医疗质量安全核心要素，制定涵盖诊疗全过程的质量管理制度，如诊疗规范落实制度、质量指标监测制度等，以清晰的质量目标引领工作方向，科学的考核标准衡量工作成效，合理的奖惩措施激发科室与人员参与质量管理的积极性，形成闭环管理机制。

（二）严格落实医疗质量安全核心制度

组织全院医务人员深入学习18项医疗质量安全核心制度，确保人人掌握、严格执行。通过专题培训、线上课程、案例教学等多种形式，分层分类开展核心制度培训，让不同岗位、不同职称医务人员精准理解制度内涵与执行要求，将制度知识转化为实际行动遵