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病历书写规范

第一章病历书写B勺基本规定

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成口勺文字、符号、图表、影像、切片

等料日勺总和，涉及门急（）诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理

等医疗活动获得有关料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历料可以使用蓝

或黑色油水口勺圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存口勺规定。

五、病历书写应当使用中文，通用日勺外文缩写和无正式中文译名的症状、体

征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要根据国际疾病分类

（ICDTO）的名称为准。药物名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的

可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单

位,例如m（米）、cm厘（米）、mm毫（米）、Um微（米）、1（升）、ml毫（升）、kg公（

斤）、g克（）、mg毫（克3ug微（克）等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，笔迹清楚，表述精确，语

句通顺，标点对的。

七、病历书写过程中浮现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保

存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采用刮、粘、涂等措

施掩盖或清除本来的笔迹。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员署名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册日勺医

务人员审阅、修改并署名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际状况认定后书

写病历。

出目前病历上H勺各级医师职称要以医院时正式聘任为准，上级医务人员有

审查修改下级医务人员书写病历H勺责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明

修改日期，签订全名，并保持原记录清楚、可辨。具体规定如下：

一（）实习医师书写口勺完整病历，经其上级医师在全面理解病情的基本上作

认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。

二（）治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。

三（）入院记录、初次病程首记、申请会诊记录、转科记录、急救记录、死亡

记录、出院死（亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有治医师或以上医师署名。

四（）正、副任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自

修改并署名。

九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

各项记录必须有完整E期，按“年、月、日”方式书写，急诊、急救要写时间：如

3月4日下午5时30分写成-3-417:30。

十、对需获得患者书面批准方可进行的医疗活动，应当由患者本人签订知情

批准书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病

无法签字时，应当由其授权的人员签字；为急救患者，在法定代理人或被授权人

无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实行保护性医疗措施不适宜向患者阐明状况的，应当将有关状况告知患

者近亲属，由患者近亲属签订知情批准书，并及时记录。患者无近亲属日勺或者患

者近亲属无法签订批准书的，由患者的法定代理人或者关系人签订批准书。

十一、诊断名称应确切、分清次、顺序排列，重要疾病列于最前，并发症

列于重要疾病之后，随着疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽量涉及病

因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊

断根据充足者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院

记录的右下方，如通过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等,

它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相似。

十二、多种记录结束时应签全名并清楚易认。

十三、凡药物过敏者，应在病历H勺既往史中注明过敏药物的名称。

十四、入院局限性24小