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护理记录单

一、护理记录单的核心价值与意义

护理记录单的价值远不止于简单的“工作留痕”。它是护理程序的具体体现，从患者入院评估、护理诊断的提出、护理计划的制定与实施，到护理效果的评价，每一个环节都应在记录中得到清晰反映。

首先，它是沟通的媒介。医护之间、不同班次护理人员之间，通过查阅护理记录单，能够快速、全面地了解患者的动态信息，确保治疗与护理的无缝衔接，避免因信息传递不畅导致的差错。

其次，它是质量的镜子。规范、详实的记录能够反映护理工作的规范性和专业性，为护理质量控制、绩效考核、教学科研提供了宝贵的第一手资料。通过对记录的回顾与分析，可以发现护理工作中存在的问题，持续改进护理质量。

再者，它是法律的凭证。在医患关系日益复杂的今天，护理记录单作为具有法律效力的医疗文书，是处理医疗纠纷、界定法律责任的重要依据。其客观性、真实性和完整性直接影响着法律裁决的结果。

二、护理记录单书写的基本原则

书写护理记录单，必须恪守以下基本原则，这些原则是保证记录质量的基石：

1.客观性与真实性原则：这是护理记录的灵魂。每一笔记录都应基于护士的直接观察、准确测量或患者的真实主诉，而非主观臆断或道听途说。例如，描述患者疼痛时，应记录“患者主诉切口疼痛，VAS评分X分”，而非简单写“患者看起来很痛”。对所用药物、实施的操作，均需准确记录名称、剂量、时间、途径及患者反应。

2.准确性与规范性原则：记录内容必须准确无误，包括时间、剂量、体征数据、病情描述等。使用医学术语和公认的缩写，字迹清晰（手写时），语句通顺，避免歧义。对于关键数据，如血压、血糖等，务必核对无误后再记录。

3.及时性与连续性原则：患者的病情是动态变化的，护理记录必须做到及时完成。抢救、特殊检查、治疗、病情突变等情况，应在处理完毕后立即记录。同时，记录应体现病情变化和护理工作的连续性，确保不同班次、不同护士之间的信息顺畅交接。

4.完整性与逻辑性原则：记录应包含患者从入院到出院（或转归）过程中所有重要的护理活动和病情变化。从评估、诊断、计划、实施到评价，形成一个完整的护理闭环。记录内容之间应有内在逻辑联系，例如，记录了患者出现高热，随后应有降温措施的记录及降温效果的观察。

5.专业性与保密性原则：护理记录是专业的医疗文书，应体现护理专业特色，运用专业知识进行分析和记录。同时，必须严格遵守患者隐私保护的相关规定，不得随意泄露记录内容，妥善保管医疗文书。

三、护理记录单的核心内容与书写要点

虽然不同医疗机构、不同科室的护理记录单格式可能略有差异，但其核心内容和书写要点是相通的：

1.患者基本信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科室等，确保身份唯一识别。

2.主诉与入院情况：简要记录患者入院时的主要症状、体征、病史摘要及入院诊断，为后续记录奠定基础。

3.护理评估：包括生理、心理、社会文化等多维度的评估。如生命体征、意识状态、皮肤黏膜、饮食睡眠、排泄、活动能力、心理状态、疼痛评分、跌倒/压疮风险评估等。评估应客观、全面，并根据病情变化及时更新。

4.护理措施与执行情况：详细记录已执行的各项护理操作，如给药（药物名称、剂量、途径、时间、患者反应）、注射、输液（部位、滴速、液体名称及量）、吸氧（方式、流量）、雾化吸入、导尿、灌肠、伤口护理、各种治疗性操作等。对于口头医嘱，需注明“遵医嘱”并在执行后及时让医生补签名。

5.病情观察与反应：密切观察患者的病情变化，如体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、面色、尿量、引流液的颜色和量、皮肤情况以及各种症状（疼痛、恶心、呕吐等）的变化。重点记录异常情况及其处理措施和效果。例如：“XX时XX分，患者突然出现胸闷、气促，SPO2降至XX%，立即通知医生，遵医嘱予吸氧XXL/min，半卧位，心电监护。XX时XX分，患者胸闷气促较前缓解，SPO2升至XX%。”

6.健康教育与心理护理：记录对患者及家属进行的健康宣教内容，如疾病知识、用药指导、饮食指导、康复锻炼、安全注意事项等，以及患者的理解程度和反馈。同时，记录针对患者心理状态所采取的护理干预及效果。

7.重要医嘱执行与沟通记录：对于重要的检查、治疗医嘱的执行情况，以及与医生、其他健康照护者关于患者病情的沟通、会诊意见等，均应及时、准确记录。

8.出院（或转归）记录：患者出院时，应记录出院时的病情、带药情况、出院指导（饮食、活动、用药、复诊等）及患者和家属的掌握情况。

四、提升护理记录单质量的实践要点

1.强化法律意识与责任意识：每位护理人员都应充分认识到护理记录的法律地位，将“严谨、细致、负责”的态度贯穿于记录全过程。

2.持续学习与培训：定期参加护理文书书写规范的培训和学习，熟悉最新的要求和标准，不断提升专业知识和书写技能。

3.注