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基本医疗保险参保单位信息变更登记表.docxVIP

基本医疗保险参保单位信息变更登记表.docx

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    基本医疗保险参保单位信息变更登记表

    单位名称（章）：单位编号：

    变更事项

    变更前

    变更后

    单位名称

    统一社会信用代码

    机关、事业、社会团体填写

    单位类型

    事业单位性质

    事业单位经费来源

    法定代表人或负责人

    姓名

    证件名称

    证件号码

    办公电话、手机

    单位专管员

    姓名

    办公电话、手机

    单位地址注册□通讯□

    邮政编码注册□通讯□

    银行信息

    基本户□

    零余额□

    开户银行

    开户名

    银行账号

    支付账户□

    开户银行

    开户名

    银行账户

    缴费方式

    险种变更

    单位承诺

    以上项目填写真实，若与实际情况不符，愿承担责任。

    单位经办人及电话：单位负责人：

    日期：年月日

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