广西生育保险待遇申报表2023年(10月26日更新).docxVIP

广西生育保险待遇申报表

□本市自取□外地邮寄

单位名称：

姓名

性别

身份证号

费用发生时间

（填写出生或手术当天）

年月日孕周

联系电话

申报项目

产检、生育、计划生育项目：

￡产前检查（门诊）

□生育（□顺产、□多胞胎顺产、□难产、□多胞胎难产）

□未满4个月流产□满4个月流产□先兆流产□宫内节育器（□放置、□取出）

□输卵管（输精管）结扎术□输卵管（输精管）复通术

生育并发症：

□妊娠期肝内胆汁淤积症

□羊水栓塞（DIC）

□母胎血型不合

□子宫破裂

□妊娠期高血压疾病

□产后出血（休克）

□HELLP综合征

□产褥期感染

□妊娠期糖尿病

□产褥期乳腺炎

□羊胎膜感染综合征

□其它生育并发症

□生育津贴本次生育○一、二孩○三孩及以上

男职工配偶姓名

男职工配偶身份证号

发票张数

张

医疗费用合计（元）

出生医学证号

收款账户信息

□社保卡账户

（需激活金融账户)

□其它银行卡账户

开户名称：

银行账号：

开户银行：

单位意见

单位（盖章）

年月日

本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。

承诺人：日期：年月日

单位经办人：经办人联系电话：

生育保险待遇申报所需材料（背面）

一、申报生育、流产、放环取环结扎、产前检查费的医疗费用提供：

1.《广西生育保险待遇申报表》，加盖单位公章签署意见。原件1份；

2.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡原件或复印件（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）;

3.住院医疗费用发票，原件1份，（发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署承诺书）;

4.与医疗费用发票对应的费用明细清单原件1份，加盖医疗机构相关业务章（注明：报销津贴的免于提供）;

5.病历资料（申报住院费用的，提供加盖医疗机构相关业务章的出院记录；申报门诊费用的，提供加盖医疗机构相关业务章的门诊病历或疾病诊断证明）；

6.出生医学证明（自治区外生育提供），区内的（28周后生产死胎或28周后因胎儿异常引产的免于提供）；

7.灵活就业人员（女），或无生育津贴的女职工和男职工、领取失业金期间生育女职工申报生育医疗费用，可提供本人银行账户,无需单位的银行账户；

8.男职工申报配偶生育医疗费用提供：配偶无工作单位或不符合享受生育保险待遇条件的，需提供结婚证、配偶身份证及参保地医保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明或没有重复享受生育待遇的承诺书，原件1份；

9.跨统筹地区就业且未中断缴费的参保职工，应提供转出地医保经办机构开具的生育保险缴费情况证明，加盖公章。

10.产前检查费报销还需要提供：产检门诊病历或产检手册（门诊病历复制件加盖医疗机构相关业务章；产检手册复印件）

二、申报生育津贴提供：

1.不用提供与医疗费用发票对应的费用明细清单，需要提供单位账户信息，其余与申报的医疗费用提供材料一致。

2.生育登记证明（生育三孩及以上的提供）复印件

备注：1.与生育津贴支付同时办理可合并提供材料；

2.在职在编财政全额拨款或差额拨款的人员,领取失业金期的或灵活就业人员、男职工生育报销均无生育津贴补助。