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2型糖尿病患者疑难病例的医护讨论(3篇)

病例一

患者男性，65岁，因“发现血糖升高10年，反复头晕伴视物模糊1年，加重1周”入院。患者10年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，初始口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制尚可。近5年来，血糖波动较大，先后加用阿卡波糖、胰岛素（门冬胰岛素30）治疗，但血糖仍未达标。1年前开始出现反复头晕，伴视物模糊，无视物旋转、耳鸣、听力下降，曾在当地医院就诊，诊断为“糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变”，给予改善微循环、营养神经等治疗，症状无明显改善。1周前，上述症状加重，为进一步诊治收入院。

既往史：高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，规律服用氨氯地平、缬沙坦治疗，血压控制在130-140/70-80mmHg。冠心病病史5年，曾行冠状动脉造影提示“冠状动脉多支病变”，未行介入治疗，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀治疗。

个人史：吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：父亲有糖尿病、高血压病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg。神志清楚，精神可，体型肥胖（BMI30.2kg/m2）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼视力减退。心肺听诊无异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，双侧肢体痛觉、触觉减退。

辅助检查：

实验室检查：空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。肝肾功能、血脂：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐110μmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。尿常规：尿蛋白（++），尿微量白蛋白/肌酐比值250mg/g。

眼底检查：双眼视网膜可见散在出血点、微血管瘤及硬性渗出，符合糖尿病视网膜病变Ⅲ期。

神经电生理检查：双侧正中神经、尺神经、腓总神经传导速度减慢，波幅降低，提示糖尿病周围神经病变。

心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数55%。

医护讨论：

护士A：这个患者糖尿病病史较长，血糖控制一直不理想，而且合并了多种并发症，像视网膜病变、周围神经病变和糖尿病肾病，护理起来难度很大。我们首先要加强对患者的健康教育，让他认识到血糖控制的重要性。比如，我们可以给他详细讲解饮食控制的方法，像怎么计算碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量，以及如何合理分配三餐。同时，要指导他正确的运动方式，根据他的身体状况，建议他选择有氧运动，如散步、太极拳等，运动时间和强度也要循序渐进。

医生B：同意护士A的观点，健康教育确实非常关键。从治疗方面来看，患者目前使用的胰岛素和口服降糖药方案效果不佳，血糖长期不达标。考虑到他体型肥胖，胰岛素抵抗可能比较严重，我们可以加用噻唑烷二酮类药物，如吡格列酮，它可以改善胰岛素敏感性。但要注意监测肝功能，因为这类药物有引起肝功能损害的风险，而且患者目前谷丙转氨酶已经轻度升高，用药过程中要密切观察。

护士C：除了血糖控制，患者的血压和血脂管理也不能忽视。虽然他目前血压控制在正常范围，但他有高血压和冠心病病史，血压还是要尽量控制在更严格的目标，如130/80mmHg以下。对于血脂，他的总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇都升高，需要进一步强化降脂治疗。我们在护理过程中要督促患者按时服用降压和降脂药物，并且定期监测血压、血脂的变化。

医生D：在并发症的处理上，患者的糖尿病视网膜病变已经到了Ⅲ期，需要请眼科会诊，评估是否需要进行激光治疗。对于糖尿病周围神经病变，除了继续使用营养神经的药物，如甲钴胺，还可以考虑使用改善微循环的药物，如前列地尔，以缓解患者的症状。对于糖尿病肾病，目前尿蛋白已经（++），要严格控制血糖、血压，减少蛋白尿的进一步发展。可以考虑加用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，如缬沙坦，它不仅可以降压，还具有肾脏保护作用。

护士E：患者有冠心病病史，虽然目前心脏功能尚可，但仍要密切观察患者的心脏症状，如有无胸痛、胸闷等。在护理过程中，要注意让患者避免过度劳累和情绪激动，保证充足的睡眠。同时，要按照医嘱准确给予抗血小板和调脂药物，预防心血管事件的发生。

医生F：关于患者的生活方式调整，除了饮食和运动，还要强调戒烟限酒的重要性。虽然患者已经戒烟5年，但仍要提醒他避免二手烟的暴露。对于饮酒，要告知他即使少量饮酒也可能影响血糖的控制，建议尽量戒酒。另外，要定期监测患者的血糖、血压、血脂、肾功能等指标，根据检查结果及时调整治疗方案。

护士G：在护理过程中，我们还要关注患者的心理状态。患者糖尿病病史长，又出现了多种并发症，可能会产生焦虑、抑郁等不良情绪。我们要多与患者沟通，了解他的心理需求，给予心理支