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医疗保险按疾病诊断相关分组付费政策研究的国内外文献综述

1.1.1国外研究现状

(1)国外DRG实施情况

世界各国也同样医疗费用日益上涨的问题，医疗保险体系出现了难以支撑的

局面，如何改革医疗保险体系，进一步抑制医疗费用的不合理增长成为了重要课

题。美国、法国、澳大利亚、德国等国家，陆续开展DRG研究工作，并且取得

了良好效果，DRG已经成为国际住院支付中的一主流支付方式。

DRG始于美国，由美国耶鲁大学RobertFetter教授提出了按疾病诊断相关分

组(Diagnosis-RelatedGro叩s,DRG)的概念，最初目的是为了监督医疗机构内

部资源消耗情况，第一版DRG在1973年问世，包含了54个主要诊断类别(major

diagnosiscategory,MDC)和333个DRG分组囹。1980年在新泽西州试点，1983

年HCFA-DRG被应用在老年保健医疗计划(Medicare)付费中。随着DRG的实

施，相关就医信息日益完善，形成大数据，为优化DRG分组提供了基础。在引

入了疾病严重程度校正等多个指标后，DRG分组的数量快速增长，2007年开始

实施M-DRG,2015年发布的M-DRG,包含了26个MDC和753个DRG分

组⑸。

1986年，法国开始引进美国HCFA-DRG方案，并在1992年推出了第一版

GHM,法国版DRG的特点是DRG组数多而且更新频繁，2015年发布的GHM

Vllg包含了28个MDC和2363个DRG分组囹。在成本数据收集方面，法国会

支付给医疗机构一笔费用，金额大小与数据质量挂钩。

1991年，澳大利亚开始弓|进美国APR-DRG方案，并进行了本土化改造，在

1992年发布了第一版AN-DRG,并应用于医疗费用偿付，1998年被替换成

AR-DRG。同样，在经过多次修订和完善后，尤其是在病例复杂性水平分级方面，

引入了临床复杂性模型ECC模型，2015年发布了新的版本AR-DRGV8.0,包含

了24个MDC,807个DRG分组⑹。

2002年，德国开始引进澳大利亚AR-DRG方案，在此基础上推出了第一版

G-DRG,经过4年过渡期后，2008年全国住院病人的支付都采用该方法。2015

年，最新发布的G-DRG版本，包含了26个MDC和1152个DRG分组⑺。德国

在实行DRG时，成立了独立的部门InEK,负责DRG标)隹的制定及维护。在支

付范围上，德国将出院后30天再次入院的情形仍算作一个DRG包内，不再重复

支付费用。

(2)疾病分类与医疗服务操作分类

在疾病分类与代码方面，国际疾病分类(InternationalClassificationof

Diseases,ICD)是世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)制定的国

际统一疾病分类方法，最早源于1893年国际统计学会所通过的《国际死亡原因

编目》(theInternationalListofCausesofDeath);1990年5月，第43届世界卫生

大会通过了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本(International

ClassificationofDiseases,TenthRevision,ICD-10),在全球100多个国家中使用

C8]o各国在使用时，可根据自身的国情在ICD-10基础上进行拓展，于是诞生了

不同的版本，例如美国的ICD-10-CM.法国的CIM-10、澳大利亚的ICD-10-AM.

德国的ICD-10-GM等。

在医疗服务操作分类与编码方面，1978年世界卫生组织发布了《国际医学

操作分类》(InternationalClassificationofProceduresinMedicine,ICPM),但没

能普及；2009年世界卫生组织启动国际健康干预分类(InternationalClassification

ofHealthInterventions,ICHI)的研发工作，但目前仍在测试阶段。目前，国际

上暂无统一标)隹，各国研发了各自分类方法，例如美国的ICD-9-CM-3、法国的

CCAM、澳大利亚的ACHI、德国的OP等。

(3)文献综述

不受控