2025年医疗质量管理规定(3篇).docxVIP

2025年医疗质量管理规定(3篇)

第一篇

为了加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据相关法律法规，结合医疗行业实际情况，制定本规定。

一、总则

本规定适用于中华人民共和国境内依法开展诊疗活动的各级各类医疗机构。医疗质量管理是医疗管理的核心，是医疗机构生存与发展的重要基础。医疗机构应当坚持以患者为中心，以问题为导向，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

二、组织与职责

1.卫生健康主管部门

国务院卫生健康主管部门负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。地方各级卫生健康主管部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。卫生健康主管部门应当建立健全医疗质量管理相关制度，加强对医疗机构的监督检查，组织开展医疗质量评估等工作。

2.医疗机构

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，其主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。医疗质量管理部门应当定期组织对医疗质量状况进行分析和评估，提出改进措施并督促落实。

3.医务人员

医务人员应当严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。医师应当依法取得执业资格，按照注册的执业地点、执业类别、执业范围开展诊疗活动。护士应当按照规定取得执业证书，在执业注册有效期内从事护理工作。其他卫生技术人员应当按照相应的资格要求从事相关工作。

三、医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

患者首次就诊的科室和医师应当对患者的诊疗全过程负责。首诊医师应当详细询问病史，进行体格检查，提出初步诊断和治疗意见。对于诊断不明确或者病情复杂的患者，首诊医师应当及时请上级医师会诊或者转诊至相关科室。

2.三级查房制度

医疗机构应当建立三级查房制度，即主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师三级查房。主任医师（副主任医师）查房应当每周至少1-2次，主治医师查房应当每日1次，住院医师应当对所管患者实行24小时负责制，早晚各查房1次。查房过程中，各级医师应当认真检查患者病情变化，及时调整治疗方案。

3.会诊制度

医疗机构应当建立会诊制度，对于疑难、危重患者，应当及时组织会诊。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊。科内会诊由经治医师提出，上级医师主持，全科医师参加。科间会诊应当由经治医师提出申请，邀请相关科室医师会诊。全院会诊由科室主任提出申请，医务部门组织，相关科室主任和专家参加。院外会诊应当由医疗机构医务部门与有关医院联系，邀请外院专家会诊。

4.分级护理制度

医疗机构应当根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，实施分级护理。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。护士应当按照护理级别要求，密切观察患者病情变化，实施相应的护理措施。

5.术前讨论制度

对于重大手术、疑难手术和新开展的手术，应当进行术前讨论。术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士等相关人员参加。术前讨论应当对患者病情、诊断、手术适应证、手术方式、手术风险及防范措施等进行充分讨论，形成共识。

6.死亡病例讨论制度

医疗机构应当建立死亡病例讨论制度。患者死亡后，应当在1周内进行死亡病例讨论。死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医护人员参加。讨论内容应当包括患者病情、诊断、治疗经过、死亡原因、经验教训等。

7.查对制度

医疗机构应当建立严格的查对制度，包括医嘱查对、输血查对、手术查对、药品查对等。护士执行医嘱时，应当严格进行查对，对有疑问的医嘱，应当及时向医师提出，不得盲目执行。输血前，医护人员应当认真核对患者姓名、血型、血袋号等信息，确保输血安全。手术前，手术医师、麻醉医师和巡回护士应当共同核对患者姓名、手术部位、手术方式等，防止手术错误。

8.病历管理制度

医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强病历书写质量的管理。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医师应当按照规定的格式和内容书写病历，实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的上级医师审阅、修改并签名。医疗机构应当妥善保管病历，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病历。

四、医疗质量安全风险防范

1.医疗质量安全监测

医疗机构应当建立医疗质量安全监测体系，对医疗质量安全指标进行实时监测。监测指标包括医院感染发生率、手术并发症发生率、输血不良反应发生率等。医疗机构应当定期对监测数据进行分析，及时发现潜在的医疗质量安全风险