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超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识

一、前言

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国居民健康的首要威胁，其致残率和致死率居高不下。近年来，随着对ASCVD病理生理机制认识的不断深入以及循证医学证据的持续积累，血脂管理，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制，已被公认为ASCVD一级预防和二级预防的核心策略。在ASCVD患者中，存在一类风险极高的人群，即“超高危ASCVD”患者，他们具有更高的复发心血管事件风险和死亡风险，因此对其血脂管理提出了更为严格的要求。

为进一步规范和优化我国超高危ASCVD患者的血脂管理实践，提高临床医师对该类患者的识别与综合管理能力，我们组织国内心血管病学、内分泌学、神经病学、老年医学等多学科专家，在充分回顾国内外最新研究证据、参考国际相关指南及共识的基础上，结合我国医疗实践特点，共同制定本专家共识，旨在为临床医师提供切实可行的指导建议。

二、超高危ASCVD的定义与风险评估

（一）超高危ASCVD的定义

本共识推荐，符合以下任意条件者，可定义为超高危ASCVD患者：

1.已确诊ASCVD，且合并以下任意一项：

*复发的ASCVD事件（包括急性心肌梗死、缺血性卒中等）；

*冠状动脉多支血管病变（两支或以上主要冠状动脉狭窄≥50%）；

*近期发生的急性冠状动脉综合征（ACS）（发病时间＜1年）；

*心、脑或外周动脉多处血管床受累（例如，同时存在冠心病和脑血管病或外周动脉疾病）。

2.严重ASCVD事件：如心原性猝死复苏成功、恶性心律失常、急性心肌梗死合并心功能不全（LVEF＜40%）或严重心力衰竭等。

3.ASCVD合并糖尿病。

（二）风险评估的重要性

对ASCVD患者进行精准的风险分层是制定个体化血脂管理策略的前提。临床医师应在患者首次就诊时即进行全面评估，包括详细询问病史、体格检查、实验室检查（重点是血脂谱）以及必要的影像学检查，以确定其是否属于超高危人群。对于初始评估为非超高危的ASCVD患者，若在随访过程中出现上述超高危定义中的任一情况，应及时重新评估并调整风险分层。

三、血脂管理的目标值

（一）首要目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

大量循证医学证据表明，LDL-C是ASCVD发生发展的核心驱动因素，降低LDL-C水平能显著减少ASCVD事件风险。对于超高危ASCVD患者，降脂治疗的目标更为严格：

推荐将LDL-C水平控制在＜1.4mmol/L（＜55mg/dL），且较基线水平降幅≥50%。

若患者经最大耐受剂量的联合降脂治疗后，LDL-C仍无法达到上述目标，或基线LDL-C水平已极低（如＜1.4mmol/L），则应尽可能将LDL-C水平较基线降低≥50%。

（二）其他血脂指标

1.非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）：non-HDL-C是除HDL-C以外其他脂蛋白中胆固醇的总和，其预测ASCVD风险的价值不劣于甚至优于LDL-C。对于超高危ASCVD患者，推荐non-HDL-C目标值＜2.2mmol/L（＜85mg/dL）。

2.载脂蛋白B（ApoB）：ApoB反映了致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量，与ASCVD风险密切相关。有条件时可检测ApoB，目标值＜80mg/dL。

3.甘油三酯（TG）：对于TG水平显著升高（≥5.6mmol/L）的患者，应首先关注其心血管风险及急性胰腺炎风险，通过生活方式干预和必要时药物治疗（如贝特类、鱼油制剂）将TG降至相对安全水平（＜5.6mmol/L）。对于TG轻中度升高（2.3-5.6mmol/L）的超高危ASCVD患者，在LDL-C达标后，若TG仍持续升高，可考虑在他汀基础上联合非诺贝特或高纯度鱼油制剂，以进一步降低心血管风险。

四、血脂管理策略

（一）生活方式干预

生活方式干预是血脂管理的基石，应贯穿于治疗全程。

1.健康饮食：推荐地中海饮食或中国心脏健康饮食模式，强调增加蔬菜、水果、全谷物、豆类、鱼类、坚果的摄入，减少饱和脂肪酸（如肥肉、黄油）、反式脂肪酸（如油炸食品、部分糕点）和胆固醇的摄入。控制总热量，维持健康体重。

2.规律运动：建议每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或75分钟高强度有氧运动，结合每周2-3次抗阻训练。

3.控制体重：超重或肥胖患者应通过饮食控制和增加运动来减轻体重，目标为BMI维持在18.5-23.9kg/m2。

4.戒烟限酒：完全戒烟并避免二手烟暴露。限制饮酒量，男性每日酒精摄入量不超过25克，女性不超过15克。

（二）药物治疗

对于超高危ASCVD患者，绝大多数需要启动药物治疗以达到LDL-C目标值。

1.他汀类药物：他汀类药物是血脂异常治疗的基石。推荐超高危ASCVD