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围手术期抗菌药物应用原则

围手术期抗菌药物的合理应用，是外科治疗中不可或缺的一环，它直接关系到手术切口的愈合、患者的康复进程乃至长期预后。其核心目标在于有效预防手术部位感染（SSI），同时避免不必要的药物暴露，减少耐药菌产生及药物不良反应。作为临床实践的重要指导，以下原则旨在平衡疗效、安全与经济学因素，为患者提供最优的抗感染策略。

一、预防用药的核心：精准把握适应症

并非所有手术都需要预防性使用抗菌药物。临床决策应基于手术类型、手术部位、患者个体风险因素（如糖尿病、免疫功能低下、营养不良等）以及手术持续时间等综合判断。

清洁手术（Ⅰ类切口）：通常指非外伤性、未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位的手术，且手术野无污染。此类手术若患者无高危因素，一般无需预防性使用抗菌药物。但若手术范围大、时间长、涉及重要脏器（如颅脑、心脏、大血管），或植入人工材料（如人工关节、心脏瓣膜），则需考虑预防性用药，以降低罕见但后果严重的感染风险。

清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染，例如择期胃肠道手术、胆道手术、经阴道子宫切除术等。由于手术部位本身存在内源性菌群，预防性使用抗菌药物能显著降低SSI发生率，是常规推荐。

污染手术（Ⅲ类切口）：手术野已存在明显污染，如开放性创伤超过数小时、术中意外污染、胃肠道穿孔等。此类手术不仅需要预防用药，更强调治疗性用药的早期启动，并根据术中情况及术后培养结果调整方案。

污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：手术野已发生感染，如脓肿切开引流术。此时抗菌药物应用属于治疗性范畴，需根据感染的病原菌种类及药敏试验结果选择药物，而非单纯预防。

二、药物选择的智慧：循证与个体化结合

一旦决定预防性使用抗菌药物，选择合适的品种是成功的关键。

针对可能的病原菌：这是选药的首要依据。例如，头颈部手术主要预防葡萄球菌感染；腹盆腔手术则需覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌；骨科手术重点预防金黄色葡萄球菌，尤其是甲氧西林敏感株。

抗菌谱与组织穿透力：所选药物应对目标病原菌具有良好的抗菌活性，同时能在手术部位组织中达到有效杀菌浓度。例如，头孢菌素类药物因其抗菌谱广、安全性好、组织穿透力强，常作为预防用药的首选。

安全性与耐受性：优先选择安全性高、不良反应少的药物，尤其要关注患者的药物过敏史，避免使用可能引发严重过敏反应的药物。

性价比与当地耐药情况：在确保疗效的前提下，应考虑药物的可及性和成本效益。同时，需密切关注本地区、本医院的细菌耐药监测数据，及时调整预防用药方案，避免选择对耐药菌效果不佳的品种。

三、给药时机与剂量：时间就是疗效

“兵马未动，粮草先行”，抗菌药物的给药时机直接影响预防效果。

术前给药，黄金窗口：最佳的给药时机是在手术开始前0.5至2小时内（或麻醉诱导期）静脉滴注，确保在手术切口形成时，血液和组织中的药物浓度已达到杀灭病原菌的有效水平。对于万古霉素、氟喹诺酮类等需要较长输注时间的药物，应在手术前1至2小时开始给药。

剂量与途径：剂量应足以保证手术期间组织和血液中的有效浓度。通常采用静脉给药途径，确保药物快速吸收并达到峰浓度。对于某些特殊手术（如眼科手术），局部应用抗菌药物（如滴眼剂）可能作为辅助手段。

术中追加剂量：若手术持续时间超过所用抗菌药物半衰期的2倍以上，或术中出血量较大（如超过1500ml），应考虑术中追加一剂抗菌药物，以维持有效的血药浓度。

四、疗程控制：短程有效，避免滥用

预防性抗菌药物的疗程不宜过长，过长的疗程不仅不能提高预防效果，反而增加耐药风险和不良反应。

一般原则：清洁手术和大部分清洁-污染手术，预防性抗菌药物的使用时间应控制在手术结束后24小时内停药。对于污染手术，可根据患者情况适当延长，但通常也不宜超过48至72小时。

避免“惯性用药”：不应以“预防发热”、“促进切口愈合”等非感染性指标作为延长用药的理由。一旦手术野闭合，患者体温正常、一般情况良好，即可及时停用。

五、特殊情况的个体化考量

临床实践中，需充分考虑患者的个体差异和特殊状态。

过敏史患者：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，应根据手术类型选择替代药物，如克林霉素、万古霉素、氨曲南等，并严格评估替代药物的适用性和潜在风险。

肝肾功能不全患者：需根据患者肝肾功能损害程度，调整药物品种或剂量，避免药物蓄积中毒。

特殊人群：如老年患者、婴幼儿、孕妇及哺乳期妇女，其药代动力学特点有所不同，应在有经验的医师指导下，选择安全性高、对胎儿或婴幼儿影响小的药物，并调整剂量和给药间隔。

六、全程管理与持续改进

围手术期抗菌药物的合理应用，离不开多学科协作和全程化管理。

术前评估与沟通：外科医师、麻醉医师、药师应共同参与，术前评估患者感染风险，制定个体化预防方案。

术中规范操作：严格的无菌技术、手术技巧的提升、减少组织创伤、