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社区老年人居家养老服务调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！为了更好地了解社区老年人居家养老的实际需求，以便我们能够提供更贴心、更合适的养老服务，特开展此次问卷调查。您的意见和建议对我们至关重要，请您根据自己的实际情况认真填写。感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查！

一、个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.6065岁

B.6670岁

C.7175岁

D.7680岁

E.80岁以上

3.您的文化程度：

A.未受过教育

B.小学

C.初中

D.高中/中专

E.大专及以上

4.您目前的婚姻状况：

A.已婚

B.丧偶

C.离异

D.未婚

5.您的居住情况：

A.与配偶同住

B.与子女同住

C.独居

D.与其他亲属同住

6.您的退休前职业：

A.机关事业单位人员

B.企业职工

C.个体经营者

D.农民

E.其他（请注明）____________________

7.您的月收入水平（包括退休金、养老金、子女赡养费等所有收入来源）：

A.1000元以下

B.10012000元

C.20013000元

D.30014000元

E.4000元以上

8.您是否有医保：

A.有城镇职工医保

B.有城乡居民医保

C.有公费医疗

D.没有医保

二、健康状况与医疗需求

1.您目前是否患有慢性疾病（可多选）：

A.高血压

B.糖尿病

C.心脏病

D.脑血管疾病

E.关节炎

F.呼吸系统疾病

G.其他（请注明）____________________

2.您是否需要长期服药：

A.是

B.否

3.您的身体自理能力如何：

A.完全自理

B.部分自理（如穿衣、洗澡等需要一定帮助）

C.基本不能自理（需要他人全程照料）

4.您是否需要定期去医院进行体检：

A.是，每年至少一次

B.是，每半年一次

C.是，每季度一次

D.否

5.您获取医疗信息的主要途径（可多选）：

A.医院宣传

B.社区宣传

C.电视、广播

D.网络

E.亲朋好友介绍

6.您希望社区能提供哪些医疗服务（可多选）：

A.定期上门体检

B.健康咨询与指导

C.康复护理服务

D.送药上门服务

E.家庭病床服务

F.其他（请注明）____________________

7.您对社区周边医疗机构的满意度如何：

A.非常满意

B.满意

C.一般

D.不满意

E.非常不满意

8.您认为社区周边医疗机构存在的主要问题（可多选）：

A.医疗设备不足

B.医护人员服务态度不好

C.医疗费用过高

D.交通不便

E.挂号难、排队时间长

F.其他（请注明）____________________

三、日常生活照料需求

1.您是否需要日常生活照料服务，如做饭、洗衣、打扫卫生等：

A.是

B.否

2.如果需要日常生活照料服务，您希望服务的频率是：

A.每天

B.每周35天

C.每周12天

D.按需服务

3.您对日常生活照料服务人员的要求（可多选）：

A.身体健康

B.有相关服务经验

C.服务态度好

D.价格合理

E.具备基本的医疗护理知识

F.其他（请注明）____________________

4.您是否需要助餐服务：

A.是

B.否

5.如果需要助餐服务，您希望助餐的方式是（可多选）：

A.送餐上门

B.社区食堂就餐

C.老年餐桌

D.其他（请注明）____________________

6.您对助餐服务的价格接受范围是：

A.每餐5元以下

B.每餐510元

C.每餐1015元

D.每餐15元以上

7.您是否需要出行协助服务（如陪同就医、购物等）：

A.是

B.否

8.如果需要出行协助服务，您希望服务的频率是：

A.每天

B.每周35天

C.每周12天

D.按需服务

四、精神文化生活需求

1.您平时的主要娱乐活动（可多选）：

A.看电视

B.听广播

C.读书看报

D.下棋、打牌

E.参加社区文艺活动

F.其他（请注明）____________________

2.您是否希望社区组织更多的文化娱乐活动：

A.非常希望

B.希望

C.无所谓

D.不希望

E.非常不希望

3.您希望社区组织哪些类型的文化娱乐活动（可多选）：

A.文艺演出

B.书法绘画展览

C.老年大学课程

D.体育健身活动

E.旅游活动

F.其他（请注明）____________________

4.您是否参加过社区组织的志愿者活动：

A.是

B.否

5.如果有机会，您是否愿意参加社区