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肾上腺皮质激素的合理使用

1引言

如何使用好激素是每位临床医生需要修炼的一门艺术，激素的运用，是最能考验医生用药技艺的试金石，而肾上腺皮质激素，尤其是糖等质激素，是临床上许多疾病的首选和有效药物，疗效迅速可靠，正确及时合理地运用激素，往往能起到事半功倍之效，但是病情控制后，常出现激素副作用并发症以及激素撤减而引起的病情反跳，肾上腺危象甚至死亡等等。可是用药剂量，给药方式疗程长短和病人的年龄、疾病性质等因素有关，而此时若能辨证地合理运用，能克服或减慢激素的副作用与并发症，以及抑制病情的反跳。

3激素的主要不良反应

临床上大剂量或长期使用激素形成的主要不良反应包括:

3.11医源性肾上腺皮质功能亢进

表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些不良反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。

3.12医源性肾上腺皮质功能不全

大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体促肾上腺皮质激素(，ACTH)的分泌，使内源性激素分泌减少。连续使用泼尼松20～30mg/d2周以上，可以导致下丘脑2垂体2肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律失常、低血压等。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。从下丘脑垂体肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。短疗程者可快速减药;长疗程者需缓慢减药。例如:激素疗程在7日之内者，可以迅速撤药，而超过7日者，则需要先减药后撤药;使用泼尼松30mg/d2～7周者，可以每3～4日减少泼尼松的剂量5mg/d，而使用泼尼松50mg/d8周或以上者，则需要每10～14日减少泼尼松的剂量5mg/d。使用地塞米松治疗者减药、停药往往比较困难，而使用泼尼松治疗者减药、停药一般比较顺利。

3.13诱发和加重感染

长期应用激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。一般来说，小剂量激素(泼尼松剂量小于或等于10mg/d)主要起抗炎作用，不损害机体抗感染的免疫功能;当泼尼松剂量大于15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示可能损伤机体抗感染的免疫功能。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。

3.14诱发和加重溃疡

过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用激素易导致其复发。即使无精神病史者也可因激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁2躁狂或精神分裂。

4合理应用激素，减少不良反应

当病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1～3日，最多不超过5日，如果是偶然发生的过敏性病变，则应选用抗炎、抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期不良反应。但在多数情况下，临床使用激素是需要一个漫长的疗程，例如SLE、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等。对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且一旦出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，当遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。

411如何选用激素?

激素类药物按其作用时间的长短分为短效激素(可的松、氢化可的松等)，中效激素(泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙)和长效激素(地塞米松、倍他米松)。长效激素的抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏常予静脉注射地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮肾炎等，如用地塞米松无论是注射还是口服均不合理，如果病情严重或不能口服，则应该静脉注射甲泼尼龙，而不是地塞米松。

虽然短效激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。

临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素，其中最常用的是泼尼松。泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松;而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲泼尼龙。对于自身免疫性疾病，如果要静脉注射激素，则应选用甲泼尼龙。由于注射剂型的甲泼尼龙(每支40mg)在国内上市的时间甚短，许多临床医生对其认识不够，仍按习惯使用静脉注射的地塞米松。为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期不良反应，以及降低日后激素减药的难度，应纠正这种不恰当的用药习惯。危重的自身免疫性疾病(如狼疮危象)，常常需要甲泼尼龙冲击治疗，每日剂量500～10