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《2025年上半年院感质量管理委员会会议记录》

会议名称：2025年上半年医院感染管理质量委员会工作会议

会议时间：2025年某月某日下午某时

会议地点：医院行政楼三楼会议室

主持人：张某某（主任委员，副院长）

记录人：李某某（感控科）

出席人员：王某某（医务科科长）、赵某某（护理部主任）、刘某某（感控科主任）、陈某某（检验科主任）、杨某某（药剂科主任）、各临床科室主任/副主任、重点科室感控小组组长等（具体名单附后）

缺席人员：无（或：某某某，原因：外出进修/病假）

一、会议议程

1.感控科刘某某主任作《2025年上半年医院感染管理工作总结报告》；

2.通报上半年医院感染监测数据及重点问题分析；

3.讨论近期发生的院感相关不良事件及改进措施；

4.审议《医院感染管理办法》部分条款修订草案；

5.部署下半年院感管理重点工作；

6.主任委员总结讲话。

二、会议内容

（一）上半年医院感染管理工作总结报告

刘某某主任首先对2025年上半年全院院感管理工作进行了系统回顾。报告指出，上半年在院领导的高度重视和各科室的共同努力下，我院院感管理工作总体运行平稳，各项核心指标基本达到既定目标。重点围绕以下几个方面展开：

1.监测与预警体系建设：持续完善医院感染病例监测、多重耐药菌监测、消毒灭菌效果监测等常规监测工作，数据上报及时率和准确率有所提升。通过信息化手段，初步实现了部分重点部门感染数据的实时监控与预警。

2.重点环节管控：加强了对手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的目标性监测与干预。手卫生依从率较去年同期有小幅提升，但仍有提升空间，尤其在某些非重点科室。

3.多重耐药菌管理：规范了多重耐药菌的检出、报告、隔离及接触预防措施的落实。与药剂科合作，加强了抗菌药物合理使用的培训与督导，多重耐药菌检出率整体呈下降趋势，但个别菌株仍需警惕。

4.培训与考核：组织开展了全院性院感知识培训X次，针对新入职人员、进修实习人员进行了岗前院感知识考核，覆盖率达到规定要求。各科室也开展了形式多样的科内培训。

5.监督与检查：感控科联合医务科、护理部等对各临床科室、重点部门进行了定期与不定期的院感工作巡查，对发现的问题及时反馈并督促整改。

报告同时指出了工作中存在的不足：如部分科室对院感工作的重视程度仍有待加强；个别医务人员防控意识松懈，标准预防措施执行不到位；部分科室在医疗废物分类和处置方面仍存在不规范现象；院感信息化建设深度和广度有待拓展等。

（二）上半年医院感染监测数据及重点问题分析

感控科干事李某某同志就上半年主要院感监测数据进行了详细通报，包括：

*医院感染发病率：基本平稳，在可控范围内。

*各重点部位感染发病率：手术部位感染率略有波动，主要与某类手术患者基础疾病复杂程度相关；导管相关感染率较去年同期有所下降。

*手卫生依从率：平均达到XX%，其中ICU、手术室等重点部门依从率较高，普通病房相对偏低。

*多重耐药菌检出情况：主要以MRSA、CRKP为主，检出科室分布有所变化。

针对数据反映出的问题，与会委员进行了深入分析。王某某科长提出，部分科室在操作流程的规范性上仍需加强，尤其是在紧急情况下，容易忽视院感防控细节。赵某某主任补充道，护理人员在执行各项操作时，要将院感理念内化于心，外化于行，加强对年轻护士的带教和监督。

（三）近期院感相关不良事件通报与根本原因分析

刘某某主任通报了近期发生的X起院感相关不良事件（隐去具体科室和个人信息），主要涉及某科室一例疑似导管相关感染和一例手术部位感染延迟报告事件。与会人员围绕事件发生的经过、可能存在的风险因素进行了根本原因分析（RCA），从人员、流程、环境、设备等方面查找了症结所在。

经过讨论，委员会达成共识：

1.强化风险意识，严格执行各项操作规范和上报制度，杜绝瞒报、漏报。

2.加强对重点人群（如实习进修人员、新入职人员）的培训和监管。

3.对相关科室的操作流程进行再梳理，优化高风险操作的核查环节。

（四）审议《医院感染管理办法》部分条款修订草案

为适应新形势下院感管理工作的要求，结合我院实际，感控科牵头对现行《医院感染管理办法》的部分条款进行了修订，形成了修订草案。主要修订内容包括：

*明确了各科室院感管理小组的职责与组成。

*细化了医疗废物分类收集、暂存及转运的管理要求。

*补充了新发、突发传染病疫情下的院感防控应急处置流程。

*强化了院感管理委员会的监督与考核职能。

与会委员对修订草案逐条进行了审议，并提出了若干修改意见和建议。例如，陈某某主任建议在“微生物送检”章节中，进一步明确临床科室与检验科的沟通机制；杨某某主