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玻璃体积血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“右眼突然视物模糊伴黑影遮挡1天”入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合胰岛素注射液（诺和灵30R，早18U、晚14U皮下注射），血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.5mmol/L。有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。吸烟30年，每日约10支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约2两，已戒酒5年。

（二）主诉与现病史

患者1天前晨起时无明显诱因突然出现右眼视物模糊，眼前似有黑影遮挡，呈渐进性加重，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等症状。昨日下午在当地医院就诊，行右眼眼底检查提示“玻璃体积血”，为求进一步诊治来我院，门诊以“右眼玻璃体积血、2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、高血压病3级（很高危组）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，身高172cm，体重75kg，BMI25.2kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。左眼视力1.0，右眼视力手动/眼前，右眼眼压15mmHg（非接触式眼压计测量），左眼眼压14mmHg。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊。眼底检查：右眼玻璃体腔内可见大量鲜红色积血，眼底细节窥不清；左眼眼底可见视网膜动脉硬化Ⅱ级，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光存在。其余专科检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：眼部B超（2025年3月15日）：右眼玻璃体腔内可见密集点状弱回声，后运动阳性，视网膜未见明显脱离征象，视神经形态正常。左眼玻璃体腔内可见少量点状回声，视网膜未见异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

3.其他检查：眼底荧光血管造影（待玻璃体积血吸收后进行）：暂未完成。视野检查：右眼因视力太差无法配合检查，左眼视野未见明显缺损。

（五）病情评估与诊断

根据患者的病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.右眼玻璃体积血；2.2型糖尿病；3.糖尿病视网膜病变（右眼增殖期？左眼非增殖期）；4.高血压病3级（很高危组）。病情评估：患者右眼玻璃体积血为急性起病，视力严重下降至手动/眼前，需警惕出血进一步加重或引起视网膜脱离等并发症。患者同时患有糖尿病和高血压，且血糖、血压控制不佳，为玻璃体积血的重要危险因素，需积极控制基础疾病。患者年龄较大，依从性一般，需加强健康宣教和护理干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降与右眼玻璃体积血有关。

2.有受伤的风险与右眼视力下降有关。

3.焦虑与担心视力恢复情况及疾病预后有关。

4.知识缺乏：缺乏玻璃体积血、糖尿病视网膜病变的相关疾病知识及自我护理知识。

5.潜在并发症：视网膜脱离、青光眼、感染等。

6.血糖、血压控制不佳与患者用药依从性差、饮食控制不当有关。

（二）护理目标

1.患者右眼玻璃体积血逐渐吸收，视力得到改善或稳定，无进一步下降。

2.患者住院期间无意外受伤事件发生。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者及家属掌握玻璃体积血、糖尿病视网膜病变的相关疾病知识及自我护理技能，能正确进行自我管理。

5.患者无视网膜脱离、青光眼、感染等并发症发生。

6.患者血糖、血压控制在目标范围内，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，血压控制在130/80mmHg以