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人身安全保护令申请书

一、什么是人身安全保护令？

人身安全保护令，是人民法院为了保护家庭暴力受害人及其子女和特定亲属的人身安全、确保婚姻案件诉讼程序的正常进行而作出的民事裁定。它并非惩罚性措施，而是一种预防性的、紧急性的法律保护机制，旨在制止正在发生或即将发生的家庭暴力行为，为受害人提供一个安全的空间。

二、人身安全保护令申请书的核心构成与撰写指南

一份规范、有力的人身安全保护令申请书，是获得法院支持的基础。以下将详细说明其主要组成部分及撰写时应注意的事项。

（一）首部：清晰列明当事人信息

1.申请人信息：

*姓名：您的法定姓名。

*性别：您的性别。

*出生日期：以能够证明身份的证件为准。

*民族：写明您的民族。

*职业（如有）：简述您的职业。

*住址：您目前的经常居住地或户籍所在地详细地址。这一点至关重要，因为它不仅关系到法院的管辖，也可能影响到保护令的具体执行范围。

*联系方式：确保能够畅通联系到您的电话号码。

2.被申请人信息：

*姓名：被申请人的法定姓名。尽可能准确，如有曾用名或别名，也可一并注明。

*性别：被申请人的性别。

*出生日期（尽可能提供）：若知晓，务必写明。

*民族（尽可能提供）：写明被申请人的民族。

*职业（如有，尽可能提供）：被申请人的职业信息。

*住址：被申请人的经常居住地或您所知的最后居住地详细地址。若地址不详，应尽可能提供其他线索，以便法院送达和执行。

*联系方式（尽可能提供）：被申请人的电话号码。

*与申请人关系：明确您与被申请人之间的关系，例如配偶、父母、子女、兄弟姐妹、同居伴侣、前配偶等。这对于判断是否属于家庭暴力范畴具有重要意义。

（二）请求事项：明确您的保护需求

这是申请书的核心内容之一，您需要清晰、具体地向人民法院提出您希望获得的保护措施。这些措施应当具有针对性，能够有效制止或预防您面临的人身安全威胁。常见的请求事项包括但不限于：

1.禁止被申请人实施家庭暴力：这是最基本也是最重要的请求，明确要求被申请人不得对您进行殴打、捆绑、残害、限制人身自由以及经常性的谩骂、恐吓等方式的身体、精神等侵害行为。

2.禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属：包括但不限于通过电话、短信、微信、邮件、社交媒体等方式进行滋扰，或在您的住所、工作单位、学校等场所及周边进行尾随、守候、拦截，以及其他任何形式的直接或间接接触。

3.责令被申请人迁出申请人住所：如果被申请人与您共同居住，且其存在家暴行为或威胁，您可以请求法院责令其搬离您的住所。

4.保护申请人人身安全的其他措施：根据您的具体情况，还可以申请其他必要的保护措施，例如禁止被申请人在您的住所、学校、工作单位等特定场所的一定范围内活动；或者责令被申请人交出其持有的可能危及您安全的凶器、危险物品等。

在撰写请求事项时，务必具体、明确，避免模糊不清。例如，不要只写“禁止骚扰”，可以进一步写明“禁止被申请人通过电话、短信、微信等方式骚扰申请人”。

（三）事实与理由：陈述您面临的危险与侵害

这是支撑您请求的关键部分，需要您客观、详细地陈述以下内容，以证明您确实面临家庭暴力的现实危险或正在遭受家庭暴力：

1.双方关系的基本情况：简要回顾您与被申请人关系的建立、发展过程，以及目前的状态。

2.家庭暴力行为的具体事实：

*时间：每次（或主要几次）家暴行为发生的具体时间或大致时间段。

*地点：家暴行为发生的具体地点。

*经过：详细描述家暴行为的起因、具体过程，被申请人采取了何种手段（如殴打、辱骂、恐吓、限制人身自由等），您当时的反应和遭遇。

*后果：家暴行为给您造成的身体伤害（如伤情描述、是否就医、诊断证明等）、精神损害（如恐惧、焦虑、失眠等）以及其他影响（如被迫离家、无法正常工作学习等）。

*次数与频率：说明家暴行为是偶发还是多次发生，是否具有持续性、经常性。

3.面临的现实危险：如果当前并未正在遭受家暴，但有充分理由相信即将面临危险，也需要详细陈述这些理由。例如，被申请人近期的威胁性言论、反常行为、暴力升级的迹象等。

4.此前是否寻求过帮助：如曾向公安机关报案（需说明报案时间、案件编号、处理结果）、向居委会/村委会求助、向妇联投诉、或曾提起过离婚诉讼等，均应一一列明，并可作为证据提交。

在陈述事实与理由时，应坚持客观、真实的原则，避免情绪化表达，重点突出被申请人行为的违法性、危害性以及您面临危险的紧迫性。逻辑要清晰，条理要分明，让法官能够清楚了解整个事件的来龙去脉以及您申请保护的必要性。如果有相关证据（如伤情照片、病历、报警回执、被申请人的威胁短信/录音/录像、证人证言等），应在陈述相应事实时提及，并