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医院医保管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医院医疗保险（以下简称“医保”）管理工作，保障医保基金的安全、有效运行，维护参保人员的合法权益，促进医院医疗服务的健康发展，根据国家及地方有关医疗保险的法律法规、政策规定，结合本院实际，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有涉及医保医疗服务的临床科室、医技科室、行政职能部门以及全体医务人员。凡在本院就诊的各类医保参保患者（包括但不限于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等）的医保诊疗服务及费用结算管理，均须遵守本制度。

第三条基本原则

（一）合法合规原则：严格遵守国家及地方医保政策法规，确保医保管理工作有法可依、有章可循。

（二）因病施治原则：坚持以患者为中心，根据患者病情需要，提供科学、合理、规范的医疗服务，严禁过度医疗或分解诊疗。

（三）基金安全原则：严格执行医保基金支付范围和标准，杜绝欺诈骗保行为，保障医保基金的安全与完整。

（四）公开透明原则：医保政策、管理制度、办事流程等应向院内职工和参保患者公开，接受监督。

（五）优化服务原则：不断优化医保服务流程，提升服务质量，为参保患者提供便捷、高效的医保服务。

第二章组织管理与职责

第四条组织领导

医院成立医保管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医保、医务、质控、财务、信息、药剂、护理、临床科室等部门负责人。领导小组负责统筹协调医院医保管理工作，审定医保管理制度，研究解决医保管理中的重大问题。

第五条医保管理部门职责

医院设立专门的医保管理部门（如医保科或医保办），作为医保管理领导小组的日常办事机构，其主要职责包括：

（一）贯彻执行国家及地方各项医保政策法规，并组织实施和监督检查。

（二）负责医保政策的院内解读、培训与宣传工作，确保医务人员准确掌握和执行政策。

（三）负责医保患者就医流程的规范与优化，指导临床科室正确执行医保政策。

（四）负责医保费用的审核、结算与申报工作，配合医保经办机构的检查与稽核。

（五）负责医保信息系统的日常维护与管理，确保系统正常运行及数据准确、安全。

（六）负责收集、整理、分析医保运行数据，定期向医院领导及医保管理领导小组汇报。

（七）负责与医保经办机构的沟通协调，处理医保争议与投诉。

（八）组织开展医保自查自纠工作，对发现的问题及时整改。

第六条临床科室职责

各临床科室是医保政策执行的直接责任单位，科主任为本科室医保管理第一责任人，其主要职责包括：

（一）组织本科室医务人员学习医保政策法规，确保人人知晓并严格执行。

（二）严格遵守医保诊疗项目、药品目录和医疗服务设施范围的规定，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

（三）规范书写医疗文书，确保病历记录真实、完整、准确，与医保结算信息一致。

（四）严格掌握医保患者入院、出院标准，及时为符合条件的患者办理出入院手续，杜绝挂床住院、分解住院、冒名住院等现象。

（五）负责本科室医保运行情况的日常监控，配合医保管理部门做好医保费用的审核与管理工作。

（六）及时反馈医保政策执行中遇到的问题，并提出改进建议。

第七条相关部门职责

（一）财务部门：负责医保基金的核算与管理，确保医保资金的安全与及时支付。

（二）信息部门：负责医保信息系统的技术支持与维护，保障系统稳定运行和数据安全交换。

（三）药剂部门：负责医保药品的采购、保管、调配与管理，确保药品供应符合医保规定，严格执行处方管理办法和药品适应症。

（四）物价管理部门：负责医保医疗服务项目价格的核对与管理，确保收费项目和标准符合规定。

第三章医保服务管理

第八条参保患者就医管理

（一）医保患者入院时，应主动出示本人有效医保凭证及身份证件，医务人员应认真核验，确认身份无误后方可办理医保入院手续。

（二）对未携带或遗失医保凭证的患者，应告知其按规定补办手续的流程和时限。

（三）医务人员应向患者告知医保相关政策，包括医保支付范围、自付比例、转诊转院规定等。

（四）严格执行首诊负责制，不得推诿、拒收符合医保政策的参保患者。

第九条诊疗行为规范

（一）严格按照临床诊疗指南、临床路径等医学规范开展诊疗活动，坚持因病施治，合理选择检查项目和治疗方案。

（二）使用医保目录内药品时，应优先选用甲类药品，严格掌握乙类药品的适应症和支付比例。使用自费药品、自费诊疗项目时，必须事先征得患者或其家属同意，并签署《自费项目知情同意书》。

（三）严格控制大型医疗设备检查的适应症，避免不必要的重复检查。

（四）住院患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在住院期间完成，不得将住院期间的检查、治疗转为门诊或外购。

（五）严格遵守医保关于出院带药的规定，带药量应根据患者病情需要，一般不超过出院时疾病所需的常规用量。

第十条医疗文书管理

（一）病历书写应规范、及时、准确、完整，各项记录应符