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膝关节骨性关节炎（膝痹）诊疗规范

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概述

痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响血气运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不理、僵硬、肿大、变行等症状的一种疾病，包括西医学中急性风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节炎等。

中医诊断依据

临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚至关节剧痛，肿大、强硬、变行。

发病及病情的轻重长与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等天气变化有关，某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。

本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病于基本的类型有一定的关系。

西医诊断标准

参考中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）

表1膝关节OA诊断标准

序号

条件

1

近1个月内反复膝关节疼痛

2

X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

3

关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml

4

中老年患者（≥40岁）

5

晨僵≤3min

6

活动时有骨摩擦音（感）

注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA

X线片的膝关节骨关节炎分级

(根据KellgrenandLawrence放射学诊断标准)

(1)0级：正常。

(2)Ⅰ级：关节间隙可疑变窄、似有骨赘，

(3)Ⅱ级：关节间隙可疑变窄、明显骨赘，

(4)Ⅲ级：关节间隙明确变窄、中量骨赘，

(5)Ⅳ级：关节间隙明显变窄、大量骨赘、硬化和畸形。

疾病分期

（1）早期症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现：0、I级

（2）中期疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现：Ⅱ、Ⅲ级

（3）晚期疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现：Ⅳ级。

辨证论治

早期：

风寒湿痹

①行痹

症状：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈曲不利，或见恶寒发热，苔薄白，脉浮。

治法：祛风通络，散寒除湿

方药：防风汤加减。

酸痛以膝踝等为主者，可加独活、牛膝、防己等通经活络，祛湿止痛。肾气不足者可加杜仲、桑寄生、续断等温补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，可加芍药、

中成药：选择具有培补肝肾、益气活血作用的中成药，壮腰关节止痛丸等。

（3）尪痹

症状：临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。患者肌肉萎缩，形体消瘦，舌淡，苔薄，脉弱。

治法：补益肝肾，通络止痛。

方药：尪痹丸

中成药：选择具有补益肝肾，通络止痛功效的中成药，祛寒逐风合剂、尪痹冲剂等。

手法治疗

1.一般操作

体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。

（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。

（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。

先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。

体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。

推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。

膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。

被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。

手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）：有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。

实施手法前可用按摩油剂或膏剂涂抹患处，增加消肿止痛的作用

手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。

每次治疗约20分钟，每日1次。

2.按分期操作

早期：重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法，操作时间延长。

第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟，以酸胀为度