乳腺病历书写模板范文.docxVIP

乳腺病历书写模板范文

患者XXX，女性，42岁，汉族，已婚，职员，于2023年10月15日14:30步行入院。

一、主诉

发现左乳肿块伴周期性胀痛3月余，加重1周。

二、现病史

患者于2023年7月初无明显诱因触及左乳外上象限一约花生米大小肿块，月经前3-5天出现局部胀痛，可放射至左侧肩背部，月经来潮后疼痛减轻，肿块略缩小，未予重视。近1周（月经前）疼痛较前加剧，呈持续性钝痛，影响睡眠，自行触及肿块增大至鸽蛋大小（约3cm×2.5cm），无发热、乳头溢液及皮肤红肿破溃。今日至我院门诊就诊，查乳腺超声提示“左乳外上象限低回声结节，大小约3.2cm×2.1cm，边界欠清，形态不规则，内见点状强回声，BI-RADS4a类；双侧乳腺腺体结构紊乱，回声不均”，为进一步诊疗收入院。自发病以来，患者精神可，饮食、睡眠稍受影响（因疼痛），大小便正常，体重无明显变化（近3月体重波动＜2kg）。

三、既往史

2010年因“子宫肌瘤”于外院行子宫肌瘤剔除术（具体术式不详），术后恢复良好；2015年诊断“甲状腺功能减退症”，规律口服左甲状腺素钠片50μg/日，近3月复查甲状腺功能：TSH2.8mIU/L（正常范围0.27-4.2），FT34.1pmol/L（正常3.1-6.8），FT415.2pmol/L（正常12-22），控制可；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。

四、个人史

出生并长期居住于XX市，无疫区居留史；月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年10月8日（经量中等，色暗红，无血块，无痛经）；23岁结婚，孕2产1（2005年足月顺产1女，2008年人工流产1次），哺乳期14个月；平素饮食偏油腻（喜食炸鸡、甜品），每日饮用咖啡1-2杯；否认吸烟史，偶饮酒（红酒，每月1-2次，每次约100ml）；从事办公室工作，长期久坐，近1年因工作压力大，常熬夜（23:00后入睡），情绪易焦虑，否认长期服用避孕药或激素类保健品史。

五、家族史

母亲72岁，患“2型糖尿病”；父亲75岁，体健；妹妹38岁，体健；否认家族中乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤病史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣；浅表淋巴结：双侧颈部、锁骨上未触及肿大淋巴结，左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.5cm×1.0cm，质韧，边界清，活动度可，无压痛；右侧腋窝未触及肿大淋巴结。

乳腺专科检查：双乳对称，左侧乳腺稍大于右侧，皮肤无红肿、橘皮样改变及酒窝征；左侧乳头无内陷、偏斜，挤压无溢液；右侧乳头无异常。触诊：左侧乳腺外上象限（10点方向，距乳头约3cm）可触及一肿块，大小约3.5cm×2.2cm，质硬，边界不清，活动度差，表面欠光滑，与皮肤无粘连，局部压痛（+）；左侧乳腺其余象限未触及明显肿块；右侧乳腺腺体增厚，呈片状结节感，质韧，无明显局限性肿块，压痛（-）。

七、辅助检查

1.门诊乳腺超声（2023年10月15日）：左乳外上象限可见一个低回声结节，大小约3.2cm×2.1cm，形态不规则，边界欠清，内部回声不均，可见点状强回声（大小约0.2cm），后方回声衰减，CDFI示内部血流信号Ⅱ级（ArterialRI0.68）；双侧乳腺腺体层增厚（左侧1.8cm，右侧1.6cm），结构紊乱，回声不均，呈“豹纹征”；左侧腋窝可见肿大淋巴结，大小约1.6cm×0.8cm，皮髓质分界清。超声提示：左乳结节（BI-RADS4a类），双侧乳腺增生症，左侧腋窝淋巴结肿大（反应性可能）。

2.门诊乳腺钼靶（2023年10月15日）：双侧乳腺呈不均匀致密型（ACRc类）；左乳外上象限可见一高密度结节影，大小约3.0cm×2.0cm，边缘毛糙，可见短毛刺征，内见成簇细沙粒样钙化（约5枚/cm2）；双侧乳腺腺体密度增高，结构紊乱，未见明确肿块及异常血管影；左侧腋窝可见淋巴结影，大小约1.5cm×0.8cm，未见钙化。钼靶提示：左乳结节（BI-RADS4b类），双侧乳腺增生症。

3.实验室检查（2023年10月15日门诊）：血常规：WBC6.2×10?/L，NEUT%58.3%，Hb125g/L，PLT210×10?/L；凝血功能：PT12.3s，APTT32.5s，FIB3.2g/L；肿瘤标志物：CA15-328.5U/ml（正常＜25），CEA2.1ng/ml（正常＜5），CA12518.6U/ml（正常＜35）；甲状腺功能：TSH2.9mIU