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三踝骨折护理查房

患者王某，女，52岁，因“右踝部外伤后肿痛、活动受限3天”于2023年10月15日收入我科。现由责任护士张某进行病例汇报：患者3天前因下楼时踩空台阶，右踝部直接撞击台阶边缘，当即感右踝剧烈疼痛，无法站立行走，局部迅速肿胀，无皮肤破损及活动性出血。伤后未自行处理，由家属送至外院就诊，行右踝X线检查提示“右内踝、外踝、后踝骨折，踝关节脱位”，予石膏托临时固定后转至我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院时生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP126/78mmHg；右踝部肿胀明显，皮肤张力高，可见散在瘀斑，内踝、外踝及后踝压痛（+++），踝关节活动完全受限，足背动脉搏动可触及（与健侧对称），足趾感觉、运动正常，毛细血管反应时间2秒。实验室检查：血常规示白细胞7.2×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白128g/L；凝血功能正常；D-二聚体0.3mg/L（正常范围＜0.5mg/L）。右踝CT三维重建提示：右内踝（三角韧带止点撕脱）、外踝（腓骨远端1/3斜形骨折）、后踝（胫骨远端后缘骨折，骨折块约占胫骨关节面1/3）骨折，踝关节向后外侧脱位，关节面不平整。

入院后予抬高患肢（高于心脏20cm）、冰袋间断冷敷（每次20分钟，间隔1小时）、甘露醇125mlq12h静滴消肿治疗。10月18日（伤后第3天）肿胀消退，皮肤出现“皱纹征”，在腰硬联合麻醉下行“右三踝骨折切开复位内固定术”。术中依次复位外踝（腓骨远端骨折予1/3管型钢板5枚螺钉固定）、内踝（空心螺钉1枚垂直骨折线固定）、后踝（经皮空心螺钉2枚从前向后固定），C臂机透视确认骨折复位良好，关节面平整，踝关节稳定性恢复。术后安返病房，生命体征平稳，右踝伤口敷料干燥，无渗血渗液，足背动脉搏动可触及，足趾活动、感觉正常，疼痛VAS评分4分（静息状态）。术后予头孢呋辛1.5gbid静滴预防感染，帕瑞昔布40mgbid静滴镇痛，低分子肝素钠4000IUqd皮下注射预防深静脉血栓（DVT），并指导踝泵运动（每小时10次，每次背伸、跖屈各维持5秒）。

护理评估

1.身体评估：术后第3天，患者生命体征平稳（T36.9℃，P72次/分，R16次/分，BP122/76mmHg）；右踝伤口无红肿、渗液，敷料干燥，缝线无松动；右下肢抬高30°，踝周仍有轻度肿胀（周径较健侧大2cm），皮肤温度正常；足背动脉搏动（++），足趾感觉（痛觉、触觉正常）、运动（背伸、跖屈肌力4级）正常；疼痛VAS评分2分（静息），活动时3分；双下肢大腿周径（髌骨上10cm）对称，小腿周径（髌骨下10cm）患侧较健侧大1cm，无压痛、皮温升高。

2.心理社会评估：患者为家庭主妇，子女在外工作，由丈夫陪护。术后因担心康复效果及影响家务劳动，表现为焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑），常询问“多久能走路？”“会不会留后遗症？”；对康复训练配合度高，但因疼痛偶有抵触情绪。

3.辅助检查：术后第2天血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%；C反应蛋白8mg/L（正常＜10mg/L）；右踝X线正侧位示内、外、后踝骨折对位对线良好，内固定物位置正常，踝关节间隙正常。

护理问题

1.急性疼痛：与手术创伤、组织水肿有关（VAS评分活动时3分）。

2.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛限制活动有关（术后需避免负重）。

3.潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）、切口感染、关节僵硬。

4.焦虑：与担心预后及康复时间有关（SAS评分52分）。

5.知识缺乏：缺乏术后康复及功能锻炼的相关知识。

护理措施及实施

1.疼痛管理：

-药物干预：遵医嘱予帕瑞昔布40mgbid静滴（术后48小时），后改为口服塞来昔布200mgqd；疼痛加剧时（VAS≥4分）予氨酚羟考酮1片口服（必要时）。

-非药物干预：指导患者采取舒适体位（抬高患肢），分散注意力（听音乐、与家属聊天）；冰敷改为温敷（术后48小时后）促进血液循环，减轻肿胀引发的疼痛。

-效果监测：每4小时评估疼痛程度，记录用药后30分钟疼痛缓解情况。

2.躯体活动障碍护理：

-早期（术后1-3天）：重点为肌肉等长收缩训练。指导患者行踝泵运动（背伸时尽力勾脚，跖屈时尽力绷脚，每侧维持5秒，每组20次，每天5组），股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，维持10秒，放松，每组15次，每天4组），以促进静脉回流，预防肌肉萎缩。

-中期（术后4-14天）：增加关节活动度训练。在无痛范围内被动活动踝关节（由康复治疗师或家属协助，做背伸、跖屈、内翻、外翻运动，每次5分钟，每天3次），逐步过渡到主动活动（