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胫骨平台诊疗指南

胫骨平台作为膝关节重要的负重结构，由内侧平台、外侧平台及髁间隆起共同构成，其表面覆盖透明软骨，周围与交叉韧带、侧副韧带、半月板等软组织结构紧密相连，共同维持膝关节的稳定性与运动功能。胫骨平台骨折多因直接或间接暴力导致，常合并韧带、半月板损伤及关节软骨破坏，若治疗不当易引发创伤性关节炎、关节僵硬等并发症，因此规范诊疗流程对改善预后至关重要。

一、损伤机制与分类

胫骨平台骨折的发生机制与暴力方向、强度及患者年龄密切相关。高能量创伤（如交通事故、高处坠落）多导致复杂骨折，低能量损伤（如老年人跌倒）则因骨质疏松更易出现塌陷型骨折。根据暴力作用方向，外翻应力（如膝关节外侧受撞击）常引发外侧平台劈裂或塌陷，内翻应力（如膝关节内侧受撞击）易导致内侧平台损伤，垂直压缩暴力（如轴向载荷）可造成平台中央塌陷，而复合应力（如旋转加轴向载荷）则可能引起双髁骨折或干骺端-骨干分离。

目前临床广泛采用Schatzker分型系统，该分型基于骨折形态及累及部位，将胫骨平台骨折分为六型：

I型：外侧平台单纯劈裂骨折，无塌陷，常见于年轻患者，由外翻应力导致；

II型：外侧平台劈裂合并塌陷，劈裂骨折块向外侧移位，塌陷区多位于平台中央；

III型：外侧平台单纯塌陷，无劈裂，常见于骨质疏松患者，因垂直压缩暴力引起；

IV型：内侧平台骨折，可表现为劈裂或塌陷，多由内翻应力导致，常合并交叉韧带损伤；

V型：双髁骨折，内外侧平台均发生劈裂，骨折线常通过髁间隆起；

VI型：平台骨折合并干骺端与骨干分离，即骨折线延伸至胫骨骨干，形成“漂浮平台”，为高能量损伤的典型表现，常合并软组织严重损伤。

二、临床表现与评估

患者多有明确外伤史，伤后膝关节迅速肿胀（因关节内积血或积液）、疼痛剧烈，活动完全受限。查体可见膝关节周围压痛（外侧或内侧平台区显著）、局部瘀斑，若合并韧带损伤，侧方应力试验（内翻或外翻时关节间隙增宽）或抽屉试验（前/后向不稳定）可呈阳性；若存在血管损伤（如腘动脉损伤），可出现足背动脉搏动减弱、小腿远端皮肤苍白或花斑；神经损伤（如腓总神经损伤）则表现为足背伸无力、小腿外侧及足背皮肤感觉减退。

影像学评估是明确诊断的核心。X线正侧位片可初步显示骨折线、塌陷及移位，但对细微骨折或复杂分型的辨识度有限；CT平扫（层厚1-2mm）结合三维重建能清晰显示骨折块大小、移位方向、塌陷程度及关节面台阶，是制定手术方案的关键依据；MRI检查可评估半月板（撕裂类型及部位）、韧带（完全或部分断裂）、关节软骨（损伤范围）及骨髓水肿情况，对合并软组织损伤的判断具有不可替代的价值。

三、治疗原则与方案选择

治疗目标为恢复关节面平整（台阶≤2mm）、下肢力线（机械轴偏差≤3°）及膝关节稳定性，降低创伤性关节炎风险。治疗方案需综合考虑骨折类型、移位程度、患者年龄、全身状况及软组织条件。

（一）非手术治疗

适用于无明显移位（塌陷≤2mm、成角≤5°）的稳定骨折（如SchatzkerI型无移位、III型轻度塌陷），或合并严重基础疾病（如心功能不全、凝血功能障碍）无法耐受手术的患者。治疗措施包括：

1.制动与抬高：使用长腿石膏托或可调节支具固定膝关节于伸直位（0°），下肢抬高20-30°以促进消肿；

2.镇痛与消肿：早期（伤后72小时内）冰敷（每次15-20分钟，每日3-4次），口服非甾体抗炎药（如塞来昔布）缓解疼痛，静脉输注甘露醇或七叶皂苷钠减轻软组织肿胀；

3.康复训练：伤后24小时开始股四头肌等长收缩训练（每次收缩5秒，放松5秒，每日3组，每组50次），预防肌肉萎缩；术后4-6周复查X线，若骨折线模糊可逐步进行膝关节屈伸活动（范围≤90°），8-12周根据骨痂生长情况开始部分负重（10-20kg）。

需注意，非手术治疗因无法完全纠正关节面塌陷或力线异常，长期随访约30%-50%患者可能出现膝关节疼痛、活动受限，故需严格掌握适应症，对年轻、活动需求高的患者应优先考虑手术。

（二）手术治疗

1.手术时机

伤后6-8小时内（软组织未明显肿胀）或肿胀消退后（伤后7-10天，皮肤出现“皱纸征”）为最佳手术时机。若合并开放性骨折（GustiloI/II型），需急诊清创并一期内固定；GustiloIII型开放性骨折应优先处理软组织损伤（VSD覆盖），延迟（7-14天）行骨折固定。

2.手术入路选择

-外侧入路：适用于外侧平台骨折（SchatzkerI-III型），采用膝前外侧切口（起自股骨外上髁远端2cm，沿髌腱外侧缘向下至胫骨结节外侧），可充分显露外侧平台及半月板；

-内侧入路：用于内侧平台骨折（SchatzkerIV型），取膝前内侧切口（沿股骨内上髁至胫骨内侧髁后缘），注意保护隐神经分支；

-双切口：针对