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雀斑病历书写模板

患者姓名：李XX性别：女年龄：23岁就诊日期：2024年3月15日主诉：面部散在褐色斑点10年，近2年增多。

现病史

患者自述7岁时无明显诱因于双侧颧部出现针尖大小淡褐色斑点，无瘙痒、疼痛等不适，未予重视。12岁进入青春期后，斑点数目逐渐增加，范围扩展至鼻背及眼周，颜色随日晒加重（如夏季外出后颜色加深为深褐色，冬季减少日晒后略变浅）。近2年因实习期间需频繁户外工作（日均日晒时间约3-4小时），斑点数目较前增多约30%，直径由1mm逐渐增至2-3mm，分布仍以双侧面颊、鼻背为主，对称分布，无融合、脱屑或渗出。否认自行外用药物（如美白霜、祛斑膏）或接受医美治疗史。病程中无头晕、乏力、月经紊乱（月经周期28-30天，经期5天，经量中等，无痛经），无长期服用避孕药、激素类药物史。

既往史

否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史；否认银屑病、白癜风、咖啡斑等皮肤病史；否认药物、食物过敏史；2020年因急性阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好；无输血史。

个人史

出生并长期居住于XX省（非高海拔强紫外线地区），实习期间（近2年）因工作需要每日8:00-17:00外出，未规律使用防晒霜（仅偶尔使用SPF15-20的乳液），常戴宽檐帽但未搭配墨镜；日常饮食偏清淡，无挑食，每日饮水约1500ml；作息规律（23:00前入睡，7:00起床）；无吸烟、饮酒史；月经史：初潮13岁，周期28-30天，末次月经2024年3月8日，经量、颜色正常，无血块；未婚未育。

家族史

母亲（48岁）面部可见类似褐色斑点（集中于颧部，数目约20-30个），自述青春期出现，日晒后加重；姐姐（25岁）面部亦有散在褐色斑点（数目少于患者），否认其他亲属（父亲、祖父母）有类似表现；家族中无白化病、神经纤维瘤病等遗传病史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、苍白；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，毛发分布正常；双眼睑无水肿，巩膜无黄染；鼻通气畅，鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱、四肢无畸形，活动自如；双下肢无水肿。

皮肤科专科检查：面部皮肤清洁，无油腻或干燥脱屑；双侧面颊（以颧弓为中心）、鼻背可见散在褐色斑点，数目约50-60个，直径1-3mm，圆形或类圆形，边界清晰，色泽均匀（部分呈淡褐色，部分呈深褐色），无融合；斑点表面光滑，无鳞屑、丘疹、水疱或渗出；眼周（下眼睑至颧部）、前额可见散在分布的同类斑点（数目约10-15个），耳前、下颌缘未见累及；颈部、手背等暴露部位皮肤颜色正常，无类似斑点；全身其他部位（躯干、四肢）皮肤未见色素异常。

辅助检查

1.伍德灯检查：面部皮损处照射可见明亮的棕褐色荧光，边界清晰，周围正常皮肤无异常荧光。

2.皮肤镜检查（偏振模式）：皮损呈均一的深褐色至棕褐色，可见弥漫性色素颗粒分布，无网状结构、粉刺样开口或蓝白幕等异常结构；周围正常皮肤可见均匀的淡红色背景，无色素紊乱。

3.血常规：白细胞6.2×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板200×10?/L，均未见异常。

4.性激素六项（月经第3天）：促卵泡生成素（FSH）6.2mIU/ml，促黄体生成素（LH）4.5mIU/ml，雌二醇（E2）45pg/ml，孕酮（P）0.3ng/ml，睾酮（T）0.4ng/ml，泌乳素（PRL）18ng/ml，均在正常范围内。

初步诊断

雀斑（Freckles）

鉴别诊断

1.咖啡斑（Café-au-laitspots）：多为出生时或婴儿期出现，呈淡褐色至深褐色斑片，直径通常＞0.5cm（儿童）或＞1.5cm（成人），形状不规则（卵圆形或地图状），数目少（通常＜6个），伍德灯下呈均匀的棕褐色（无明亮荧光），部分患者合并神经纤维瘤病（可见皮肤神经纤维瘤、腋窝/腹股沟雀斑样色素沉着）。本例患者皮损直径＜3mm，数目多，呈圆形，伍德灯显示明亮荧光，无神经纤维瘤病相关表现，可排除。

2.黄褐斑（Chloasma）：多见于育龄期女性，与紫外线照射、性激素水平变化（如妊娠、口服避孕药）相关，表现为颧部、颊部对称性淡褐色至深褐色斑片，边界不清，呈蝶形分布，无明显家族史，伍德灯下呈暗褐色（无荧光）。本例患者皮损为斑点状、边界清晰，无妊娠或激素药物使用史，家族中有类似病史，伍德灯表现不符，可排除。

3.黑子（Lentigo）：可发生于任