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气管支气管结核诊断和治疗指南

气管支气管结核（TuberculousTracheobronchitis，TBTB）是结核分枝杆菌感染累及气管、支气管黏膜或黏膜下层的特异性炎症，占肺结核的10%-40%，易导致气道狭窄、肺不张等并发症，早期诊断与规范治疗是改善预后的关键。

一、诊断要点

（一）临床表现

TBTB起病隐匿，症状缺乏特异性，典型表现包括：①持续刺激性咳嗽（2周），多为干咳或少量黏液痰，合并感染时痰量增多；②不同程度咯血（痰中带血至大咯血），与黏膜充血、溃疡或血管侵蚀相关；③气道狭窄相关症状，如活动后气促、喘鸣（局限性哮鸣音），严重者出现吸气性呼吸困难；④结核中毒症状，如低热（午后为主）、盗汗、乏力、体重下降。部分患者可无明显症状，仅在肺结核筛查或出现肺不张、阻塞性肺炎时被发现。

（二）辅助检查

1.影像学检查：胸部CT是评估气道病变的首选方法，典型表现包括：①支气管壁增厚（厚度3mm），呈环形或不规则增厚；②管腔狭窄（中心性或偏心性），可伴远端肺不张或阻塞性肺炎；③支气管腔内结节或肉芽组织影；④钙化（多见于瘢痕期）；⑤邻近肺组织结核灶（如斑片影、空洞、钙化灶）。高分辨率CT（HRCT）可清晰显示气道黏膜细微改变及管腔狭窄程度（狭窄率=（正常管腔直径-狭窄处直径）/正常管腔直径×100%）。

2.支气管镜检查：是TBTB确诊的核心手段，可直接观察气道病变并获取组织学、病原学标本。镜下表现分四期：

-充血水肿期（Ⅰ期）：黏膜弥漫性充血、水肿，表面光滑，触之易出血，管腔无明显狭窄；

-溃疡坏死期（Ⅱ期）：黏膜出现大小不等的溃疡（边界不规则），表面覆盖黄白色干酪样坏死物，周围充血水肿，管腔轻至中度狭窄；

-肉芽增殖期（Ⅲ期）：溃疡愈合过程中，黏膜表面出现肉芽组织增生（呈结节状或菜花样），质脆易出血，管腔中至重度狭窄；

-瘢痕狭窄期（Ⅳ期）：肉芽组织纤维化，形成白色质硬瘢痕，管腔呈漏斗状或环状狭窄，严重者完全闭塞（闭塞段长度2cm提示预后较差）。

3.病原学检查：

-痰结核分枝杆菌检查：痰涂片抗酸染色阳性率约30%-50%，痰培养阳性率约50%-70%（需4-8周）；

-支气管镜下标本检测：通过刷检、活检组织或支气管肺泡灌洗液（BALF）进行涂片、培养及分子生物学检测（如XpertMTB/RIF），可提高阳性率（Xpert检测灵敏度约80%-90%，同时可快速检测利福平耐药）；

-结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）：阳性提示结核感染，但无法区分活动性结核，需结合临床综合判断。

4.病理学检查：支气管黏膜活检可见典型结核病理改变，包括干酪样坏死、类上皮细胞及朗汉斯巨细胞组成的结核结节。非干酪样肉芽肿需结合病原学结果排除其他感染（如真菌、非结核分枝杆菌）或结节病。

（三）诊断标准

1.确诊病例：支气管镜活检组织病理证实结核病变，或BALF/刷检/痰标本中结核分枝杆菌培养阳性或Xpert检测阳性。

2.临床诊断病例：符合以下3项中2项：①典型TBTB症状及支气管镜下表现；②胸部CT提示气道结核特征性改变；③TST/IGRA阳性且排除其他气道疾病（如肺癌、哮喘）。

3.疑似病例：仅有咳嗽、气促等症状，或影像学提示气道狭窄但未获病原学/病理学证据者。

（四）鉴别诊断

需与以下疾病鉴别：

-中心型肺癌：多表现为单侧肺门肿块、管腔内菜花样新生物（表面易坏死出血），活检可见癌细胞，痰脱落细胞学或病理检查可确诊；

-哮喘：以发作性喘息为特征，支气管扩张剂治疗有效，支气管镜下黏膜苍白水肿（无溃疡或干酪样坏死），肺功能提示可逆性气流受限；

-慢性支气管炎：长期咳嗽、咳痰（每年3个月，连续2年以上），支气管镜下黏膜肥厚但无特异性坏死或肉芽，肺功能以阻塞性通气障碍为主；

-非结核分枝杆菌肺病：临床表现及影像学与TBTB相似，需通过分枝杆菌菌种鉴定（如基因测序）确诊。

二、治疗原则

TBTB治疗需综合抗结核化疗、支气管镜介入治疗及对症支持治疗，目标是消除结核分枝杆菌、减轻气道炎症、预防或缓解气道狭窄。

（一）抗结核化学治疗

遵循“早期、规律、全程、联合、适量”原则，方案参照肺结核标准治疗，强化期4药（异烟肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z、乙胺丁醇E），巩固期2药（H、R）。具体方案：

-初治患者：2HRZE/4HR（强化期2个月，巩固期4个月）；

-复治患者：根据药敏结果调整，常用方案为3HRZES/6HRE（强化期3个月，巩固期6个月）；

-耐药患者：需根据耐药谱选择二线药物（如莫西沙星、阿米卡星、环丝氨酸等），